O
espaço pleural
Acho que não tem jeito melhor de começar esta
postagem do que relembrando um pouco de anatomia: Começando pelo princípio, é
preciso relembrar que a pleura é uma fina membrana que recobre tanto a
superfície interna da parede torácica (pleura parietal) como também os pulmões
e as cissuras interlobares (pleura visceral). As camadas pleurais estão
sobrepostas e deslizam uma em relação à outra durante a respiração graças ao espaço pleural.
Agora que começamos a falar do espaço pleural, também
é preciso relembrar que neste espaço de sobreposição das pleuras parietal e
visceral existe uma pequena quantidade de fluido pleural; cerca de 0,1 a 0,2
ml/kg de peso corporal. Essa delgada película de líquido permite que uma pleura
deslize em relação à outra com o mínimo de atrito. É interessante notar que esse
volume de líquido não é estático; o líquido pleural está o tempo todo se
renovando. Essa renovação depende das mesmas forças de Starling que governa as
trocas de líquido vascular e intersticial. No caso, existe uma pressão
hidrostática positiva de cerca de 9cmH2O a qual direciona os fluidos do leito
capilar da pleura parietal em direção ao espaço pleural, e uma pressão pleural
negativa de cerca de 10cmH2O que favorece a absorção do líquido pelos capilares
da pleura visceral.
DERRAMES
PLEURAIS
Qualquer quantidade anormal de fluido na cavidade
pleural recebe a denominação de Derrame Pleural. É importante destacar que o
derrame pleural pode ser classificado de acordo com os fatores etiológicos (ex:
secundário a cirrose hepática, obstrução linfática, induzido por drogas,
etc...) e com o conteúdo do fluido (Ex: Hemotórax, quilotórax, empiema).
De modo geral, podemos considerar que o acúmulo de liquido
pleural pode ocorrer por meio de cinco mecanismos principais:
[1] Aumento da pressão hidrostática, como ocorre na
insuficiência cardíaca congestiva;.
[2] Aumento da permeabilidade vascular, como na
pneumonia e SARA;
[3] Redução da pressão oncótica, como na síndrome
nefrótica;
[4] Aumento da pressão negativa intrapleural, como
na atelectasia;
[5] Diminuição da drenagem linfática, como no
derrame pleural neoplásico
Outra forma de classificar os derrames pleurais é de
acordo com a composição do líquido pleural. Neste caso, podem ser classificados
em derrames transudativos ou exsudativos. Apesar de todos os esforços e também
da óbvia importância de se determinar o fator etiológico, cerca de 11 a 20% dos
casos de derrames pleurais, permanecem sem
causa determinada. Para diferenciar entre derrames exsudativos e
transudativos, utiliza-se o critério proposto por Light e colaboradores em
1972, no qual a classificação é feita por meio dos exames de proteínas totais e
desidrogenase lática (DHL) oriundos da relação do líquido pleural
(toracocentese) com o soro (punção venosa), coletados simultaneamente.
DERRAMES
PLEURAIS TRANSUDATIVOS
Qualquer derrame pleural que se forme quando a integridade
do espaço pleural está preservada é chamado de derrame pleural transudativo. O transudado é um ultrafiltrado de plasma,
altamente fluido, baixo em proteínas e desprovido de células inflamatórias. O
aspecto macroscópico do líquido é de um fluido transparente e claro. Os
derrames pleurais transudados formam-se quando as pressões hidrostáticas e
oncótica são anormais. A lista de doenças que causam derrames pleurais
transudativos é curta e contempla: A Insuficiência Cardíaca Congestiva,
Síndrome Nefrótica, Hipoalbuminemia, Doença Hepática, Atelectasia e Obstrução
Linfática.
Clique na imagem e assista o video
DERRAMES
PLEURAIS EXSUDATIVOS
Derrames pleurais exsudativos são causados por
inflamação pulmonar ou pleural. Neste tipo de derrame, o líquido pleural
apresenta mais proteínas e células inflamatórias do que o derrame transudativo.
Aproximadamente 70% dos derrames são de origem exsudativa. As causas mais
comuns incluem: Infecções Pulmonares Virais, Tuberculose, Neoplasias Malignas,
Pós operatórios de cirurgias cardíacas e de abdômen superior, Quilotórax,
Hemotórax e associados a doenças do tecido conjuntivo.
SINTOMAS
#1- Dor
A dor torácica pleurítica é o sintoma mais comum no
derrame pleural. Ela indica acometimento da pleura parietal, visto que a
visceral não é inervada, e geralmente ocorre nos exsudatos. Seu caráter é
geralmente descrito como "em pontada", lancinante, nitidamente
piorando com a inspiração profunda e com
a tosse, melhorando com o decúbito lateral sobre o lado acometido. A dor
torácica localiza-se na área pleural afetada, mas pode ser referida no andar
superior do abdome ou na região lombar, quando porções inferiores da pleura são
acometidas, ou no ombro, quando a porção central da pleura diafragmática é
acometida.
#2 Tosse
irritante e não produtiva
A tosse é um sintoma respiratório
inespecífico, podendo estar associada a doenças dos tratos respiratórios
superior e inferior. A presença de derrame pleural, sobretudo com grandes
volumes, isoladamente pode associar-se a tosse seca.
#3 - Dispneia/desconforto respiratório
A dispnéia estará presente nos
derrames mais volumosos e nos de rápida formação. Há uma tendência de melhora
quando o paciente assume o decúbito lateral do mesmo lado do derrame. A
presença de dor pleurítica importante, limitando a incursão respiratória, ou a
presença de doença parenquimatosa concomitante também contribuem para o
surgimento de dispnéia.
#4 - Febre;
A febre é um sintoma inespecífico, por isso precisa ser contextualizada com relação aos demais sintomas.
#5 - Redução do movimento da
parede torácica;
A
presença de derrames altera a simetria de expansibilidade torácica, e em casos
de derrame volumoso pode-se observar até mesmo um abaulamento dos espaços
intercostais.
A
expansão torácica pode ser examinada não apenas com a inspeção visual, mas
também por meio da palpação (vídeo abaixo).
#6 - Diminuição ou ausência do
frêmito tóraco-vocal (FTV);
O FTV corresponde à uma manobra
semiológica que consiste na utilização
das mãos para sentir as vibrações causadas por palavras ricas em
consoantes, como o tradicional “trinta e três”. Durante este procedimento, é possível sentir a vibração do
ar no tórax do paciente. Na presença de uma grande quantidade de fluido pleural,
a diferença do FTV entre os dois hemitórax pode ser detectada com clareza.
#7
- Som maciço a percussão do tórax;
Apresenta-se
maciça ou submaciça sobre a região com líquido. O vídeo abaixo tem a explicação
mais didática sobre a técnica de percussão que eu já vi
#8- Diminuição do murmúrio
vesicular
Sim. Nos casos de derrame pleural
o murmúrio vesicular encontra-se reduzido ou mesmo abolido.
Ok galera, acho que por hoje é só.
espero que esta postagem seja útil