Derrame Pleural - O essencial

O espaço pleural

Acho que não tem jeito melhor de começar esta postagem do que relembrando um pouco de anatomia: Começando pelo princípio, é preciso relembrar que a pleura é uma fina membrana que recobre tanto a superfície interna da parede torácica (pleura parietal) como também os pulmões e as cissuras interlobares (pleura visceral). As camadas pleurais estão sobrepostas e deslizam uma em relação à outra durante a respiração graças ao espaço pleural.

Agora que começamos a falar do espaço pleural, também é preciso relembrar que neste espaço de sobreposição das pleuras parietal e visceral existe uma pequena quantidade de fluido pleural; cerca de 0,1 a 0,2 ml/kg de peso corporal. Essa delgada película de líquido permite que uma pleura deslize em relação à outra com o mínimo de atrito. É interessante notar que esse volume de líquido não é estático; o líquido pleural está o tempo todo se renovando. Essa renovação depende das mesmas forças de Starling que governa as trocas de líquido vascular e intersticial. No caso, existe uma pressão hidrostática positiva de cerca de 9cmH2O a qual direciona os fluidos do leito capilar da pleura parietal em direção ao espaço pleural, e uma pressão pleural negativa de cerca de 10cmH2O que favorece a absorção do líquido pelos capilares da pleura visceral.

DERRAMES PLEURAIS

Qualquer quantidade anormal de fluido na cavidade pleural recebe a denominação de Derrame Pleural. É importante destacar que o derrame pleural pode ser classificado de acordo com os fatores etiológicos (ex: secundário a cirrose hepática, obstrução linfática, induzido por drogas, etc...) e com o conteúdo do fluido (Ex: Hemotórax, quilotórax, empiema).

De modo geral, podemos considerar que o acúmulo de liquido pleural pode ocorrer por meio de cinco mecanismos principais:

[1] Aumento da pressão hidrostática, como ocorre na insuficiência cardíaca congestiva;.

[2] Aumento da permeabilidade vascular, como na pneumonia e SARA;

[3] Redução da pressão oncótica, como na síndrome nefrótica;

[4] Aumento da pressão negativa intrapleural, como na atelectasia;

[5] Diminuição da drenagem linfática, como no derrame pleural neoplásico

Outra forma de classificar os derrames pleurais é de acordo com a composição do líquido pleural. Neste caso, podem ser classificados em derrames transudativos ou exsudativos. Apesar de todos os esforços e também da óbvia importância de se determinar o fator etiológico, cerca de 11 a 20% dos casos de derrames pleurais, permanecem  sem causa determinada.  Para diferenciar entre derrames exsudativos e transudativos, utiliza-se o critério proposto por Light e colaboradores em 1972, no qual a classificação é feita por meio dos exames de proteínas totais e desidrogenase lática (DHL) oriundos da relação do líquido pleural (toracocentese) com o soro (punção venosa), coletados simultaneamente.

DERRAMES PLEURAIS TRANSUDATIVOS

Qualquer derrame pleural que se forme quando a integridade do espaço pleural está preservada é chamado de derrame pleural transudativo. O transudado é um ultrafiltrado de plasma, altamente fluido, baixo em proteínas e desprovido de células inflamatórias. O aspecto macroscópico do líquido é de um fluido transparente e claro. Os derrames pleurais transudados formam-se quando as pressões hidrostáticas e oncótica são anormais. A lista de doenças que causam derrames pleurais transudativos é curta e contempla: A Insuficiência Cardíaca Congestiva, Síndrome Nefrótica, Hipoalbuminemia, Doença Hepática, Atelectasia e Obstrução Linfática.

Clique na imagem  e assista o video

DERRAMES PLEURAIS EXSUDATIVOS

Derrames pleurais exsudativos são causados por inflamação pulmonar ou pleural. Neste tipo de derrame, o líquido pleural apresenta mais proteínas e células inflamatórias do que o derrame transudativo. Aproximadamente 70% dos derrames são de origem exsudativa. As causas mais comuns incluem: Infecções Pulmonares Virais, Tuberculose, Neoplasias Malignas, Pós operatórios de cirurgias cardíacas e de abdômen superior, Quilotórax, Hemotórax e associados a doenças do tecido conjuntivo.  

SINTOMAS

#1- Dor

A dor torácica pleurítica é o sintoma mais comum no derrame pleural. Ela indica acometimento da pleura parietal, visto que a visceral não é inervada, e geralmente ocorre nos exsudatos. Seu caráter é geralmente descrito como "em pontada", lancinante, nitidamente piorando com a inspiração  profunda e com a tosse, melhorando com o decúbito lateral sobre o lado acometido. A dor torácica localiza-se na área pleural afetada, mas pode ser referida no andar superior do abdome ou na região lombar, quando porções inferiores da pleura são acometidas, ou no ombro, quando a porção central da pleura diafragmática é acometida.

#2  Tosse irritante e não produtiva

A tosse é um sintoma respiratório inespecífico, podendo estar associada a doenças dos tratos respiratórios superior e inferior. A presença de derrame pleural, sobretudo com grandes volumes, isoladamente pode associar-se a tosse seca.

#3 - Dispneia/desconforto respiratório

A dispnéia estará presente nos derrames mais volumosos e nos de rápida formação. Há uma tendência de melhora quando o paciente assume o decúbito lateral do mesmo lado do derrame. A presença de dor pleurítica importante, limitando a incursão respiratória, ou a presença de doença parenquimatosa concomitante também contribuem para o surgimento de dispnéia.

#4 - Febre;

A febre é um sintoma inespecífico, por isso precisa ser contextualizada com relação aos demais sintomas.

#5 - Redução do movimento da parede torácica;

A presença de derrames altera a simetria de expansibilidade torácica, e em casos de derrame volumoso pode-se observar até mesmo um abaulamento dos espaços intercostais.

A expansão torácica pode ser examinada não apenas com a inspeção visual, mas também por meio da palpação (vídeo abaixo). 

#6 - Diminuição ou ausência do frêmito tóraco-vocal (FTV);

O FTV corresponde à uma manobra semiológica que consiste na utilização das mãos para sentir as vibrações causadas por palavras ricas em consoantes, como o tradicional “trinta e três”. Durante este procedimento, é possível sentir a vibração do ar no tórax do paciente. Na presença de uma grande quantidade de fluido pleural, a diferença do FTV entre os dois hemitórax  pode ser detectada com clareza. 

#7 - Som maciço a percussão do tórax;

Apresenta-se maciça ou submaciça sobre a região com líquido. O vídeo abaixo tem a explicação mais didática sobre a técnica de percussão que eu já vi

#8- Diminuição do murmúrio vesicular

Sim. Nos casos de derrame pleural o murmúrio vesicular encontra-se reduzido ou mesmo abolido.

Ok galera, acho que por hoje é só. 

espero que esta postagem seja útil

FISIOTERAPEUTA NA SAÚDE ESCOLAR

A Fisioterapia na Saúde Escolar atua no cuidado integral da saúde escolar, mais especificamente na construção e condução de programas de tratamento para ergonomia escolar, desvios posturais e inclusão de crianças portadoras de necessidades especiais.

A ação do profissional Fisioterapeuta em escolas é de extraordinária importância, uma vez que, a Fisioterapia na Saúde Escolar ajuda na pesagem de mochilas, bolsas e sacolas dos alunos para medir o quanto de carga em excesso o aluno estar sobrecarregando para o ambiente escolar. 

A Fisioterapia vem ajudando na promoção de um diferencial na área educacional por meio de suas habilidades, orientando os problemas da criança.

Para entender um pouco mais sobre o que é a Fisioterapia, assim como as especialidades de atuações do Fisioterapeuta, suas regulamentações, Portarias, seus principais objetivos de atuações, o órgão responsável por regulamentar a profissão de Fisioterapeuta no Brasil é o COFFITO – Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, clique AQUI!!

A fisioterapia tem a escola como um dos campos de sua atuação, envolvendo a promoção, a prevenção e a assistência de saúde das crianças e dos adolescentes, por meio de ações direcionadas para a saúde corporal dos escolares, focados no desenvolvimento e no crescimento físico-motor, associados aos cuidados para com a postura corporal (FERNANDES et al., 2008; NIHUES, 2015).

Assim, a fisioterapia na saúde escolar, pode propiciar ações educativas e terapêuticas, com destaque para a identificação de alterações da postura corporal, no acompanhamento do crescimento físico e no desenvolvimento motor dos indivíduos, nesta fase da vida. (NIHUES, 2015).

Podendo ainda atuar no auxilio no processo de interação social entre as crianças, promovendo benefícios, uma vez que estarão mais inseridas na turma, não sendo lesada pela timidez, hiperatividade ou apresentação de outros transtornos como o déficit de atenção.

Pretendemos ainda, abrir os olhos para essa reflexão, na comunidade acadêmica e dos profissionais de saúde, para se refletir na ascensão da saúde dos escolares, de maneira multidisciplinar, visando manter a boa funcionalidade do corpo.

O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA NA SAÚDE ESCOLAR

O fisioterapeuta, em ambiente escolar, vem operando na promoção da saúde, na prevenção de problemas físicos ou orgânicos e no desenvolvimento de diagnósticos funcionais para elaborar o tratamento. Para obter um guia completo de informações sobre a atuação desse profissional no ambiente escolar, basta CLICAR AQUI!

Causa para esses problemas posturais são vários, precisam ser levadas em considerações, atributos pessoais e a realização das Atividades de Vida Diária (BRACCIALLI; VILARTA, 2000).

Através de um fluxograma preventivo, a Fisioterapia, pode provocar a diminuição das alterações posturais, fornecendo elementos quanto à postura correta (NICOLINO, 2007).

O fato das crianças persistirem por várias horas sentada com uma postura incorreta, em uso de mobiliários impróprios, a uma necessidade imediata em se conseguir um trabalho de direção postural para prevenirmos determinadas modificações com o passar dos tempos (KENDALL, 2007; NICOLINO, 2007).

Dentro de prevenção primária, o fisioterapeuta precisa operar junto à escola, induzindo a conscientização dos problemas posturais (NICOLINO, 2007).

Algumas orientações em prevenção podem estar sendo englobadas (NICOLINO, 2007):

1.   Levantar, transportar, depositar adequadamente qualquer tipo de material;

2.   Evitar excesso de peso na bolsa ou mochila;

3.   Orientar quanto às posturas adequadas durante a realização de cada atividade;

4.   Não sobrecarregar crianças e adolescente com excesso de atividade.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os fisioterapeutas são profissionais certificados, habilitados e capacitados para trabalhar a promoção, a prevenção e a recuperação corporal, de forma integrada com outros profissionais da saúde.

Nas escolas, proporcionam papel fundamental para seguir o crescimento e o desenvolvimento corporal de crianças e adolescentes.

Sendo assim, concluiu-se que a avaliação postural, nas escolas, realizada por profissionais fisioterapeutas pode contribuir para a sociedade em que vivemos, prevenindo doenças futuras, aperfeiçoando o rendimento do aluno e promovendo o seu bem-estar físico e emocional.

Espera-se, com este texto, consolidar a ação da fisioterapia nas escolas, assim como ampliar a inclusão do profissional fisioterapeuta neste cenário.

Colaborador: Felipe Ricardo – Fisioterapeuta – CREFITO 14/235419 – http://www.frfisioterapia.com/

Representante titular do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 14ª Região, CREFITO-14 no Núcleo de Apoio Técnico ao Magistrado-NATEM.

Representante titular do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 14ª Região, CREFITO-14 no Conselho Estadual de Saúde do Piauí CES/

Mas que vídeo estranho.

Recentemente, uma amiga me enviou um vídeo pelo whatsapp de um sujeito pendurado de cabeça pra baixo sendo agarrado pela cintura por um velhinho com cara de tarado. Inicialmente achei que fosse um vídeo sadomasoquista copiado diretamente das entranhas da Deepweb, mas logo depois percebi que era uma sessão de “terapia” (acho que em toda a minha vida eu nunca usei aspas com tanta propriedade quanto nessa frase). O pobre sujeito pendurado pelos pés foi submetido a algo parecido com uma manobra para “estalar” a coluna. A pessoa que me enviou o vídeo queria saber que técnica de fisioterapia era aquela. Confesso que fiquei embasbacado com o vídeo... em transe...sem reação  e, movido por uma curiosidade mórbida resolvi fazer uma busca na internet. Minha pesquisa envolveu basicamente o Youtube, e o Google (como vocês verão pelos resultados, não foi necessário ir muito além disso).

Caso você esteja curiosa(o), o vídeo a que me refiro é esse aqui em baixo.

Maluco... isso deve doer pra Ca$##@%*

RESULTADO DA BUSCA:

No Youtube

O intuito de começar a busca pelo Youtube foi a esperança de encontrar na descrição do vídeo alguma pista sobre qual especialidade/método/conceito foi responsável por criar essa técnica. Como o Youtube não é uma mídia muito científica, usei os termos genéricos “Upside down physical therapy” (fisioterapia de cabeça pra baixo) e “Hanged man physical therapy” (homem pendurado fisioterapia). Não consegui encontrar esse vídeo em específico, porém encontrei um outro vídeo semelhante, intitulado “Chiropractic Back Crack Adjustment Unique Technique - Man hung upside down” (algo como técnica única de ajuste quiroprático para as costas – homem pendurado de cabeça pra baixo). Assista o video aqui embaixo.

Aproveitei essa referência a quiropraxia e refiz a busca adicionando o termo Chiropractic, mas felizmente não encontrei mais nenhum video desses no vídeo no Youtube. 

No Google.

No Google usei os mesmos termos utilizados na busca no Youtube. Tentei também encontrar artigos de quiropraxia ou osteopatia que mencionassem esta técnica, mas não encontrei nada. Ao que tudo indica, pendurar uma pessoa pelos pés, abraça-la pela cintura e dar um puxão pra baixo não se trata de quiropraxia e muito menos de fisioterapia.

Terapia de Inversão

Entretanto, encontrei alguns vídeos sobre uma técnica conhecida por “terapia de inversão”, a qual explora os efeitos fisiológicos de posicionar o paciente em ponta cabeça para o tratamento de dores na coluna. Isso não era exatamente o que eu procurava, mas achei interessante e vou compartilhar com vocês dois artigos sobre o tema – afinal de contas, vai que esse troço vira moda. Eu não duvido da capacidade dos charlatões ganharem dinheiro com invenções mirabolantes que prometem curar praticamente tudo, desde dor de dente até câncer de próstata.

TRAÇÃO INVERTIDA

Em março de 1986, foi publicado no JOSPT um artigo intitulado The Effects of Inversion Traction on Spinal Column Configuration, Heart Rate, Blood Pressure, and Perceived Discomfort (Efeitos da tração invertida sobre a configuração da coluna vertebral, frequência cardíaca , Pressão Sanguínea e Desconforto Percebido).

Neste artigo, o autor investigou dois dispositivos que posicionam o indivíduo de cabeça pra baixo. Um deles faz isso com flexão de quadris e joelhos (como se a pessoa permanecesse sentada numa cadeira, só que de cabeça pra baixo) enquanto o outro deixa o paciente de cabeça pra baixo feito morcego, pendurado pelos tornozelos. (FIGURA ABAIXO)

Os participantes ficavam de ponta cabeça durante aproximadamente 7 minutos e os achados principais incluem:

1) Ambos os sistemas de inversão produziram aumentos significativos na distância L5-S2.

2) Ambos os sistemas diminuíram a profundidade da curva torácica, enquanto apenas o dispositivo que promove a inversão com flexão de quadris e joelhos diminuiu a profundidade da curva lombar.

3) Ambos os sistemas de inversão diminuíram a distância C7-T1 2 como resultado das mudanças na curva torácica.

4) Segmentos C7-S2, L1-S2 e L3-L4 foram aumentados em comprimento pelo sistema de inversão com flexão de quadris e joelhos, mas não pelo sistema em que os indivíduos são suspensos pelo tornozelo.

5) A inversão diminuiu significativamente a freqüência cardíaca e elevou a pressão arterial em uma média de 20 mm Hg. 

6) Após a inversão, ao retornarem a posição ortostática normal, a freqüência cardíaca para ambos os sistemas aumentou, enquanto a pressão arterial diminuiu apenas para o que suspendia o indivíduo pelos tornozelos.

7) As informações subjetivas do questionário indicaram que a inversão com flexão de quadris e joelhos era o sistema de inversão mais tolerável.

Infelizmente esse trabalho não nos permite avaliar o efeito dessa terapia em indivíduos com dor de coluna.

EFEITOS FISIOLÓGICOS DA TERAPIA DE INVERSÃO

Um outro artigo publicado em 1985 no Journal of Canadian Chiropractic Association ( JCCA ) intitulado Inversion therapy: a study of physiological effects (Terapia de inversão: estudo de efeitos fisiológicos). Esse trabalho investigou 56 indivíduos divididos em 2 grupos: 40 indivíduos para investigação de efeitos sobre a Amplitude de movimento de flexão anterior e  lateral de tronco e manobra de elevação de perna retificada. Também foi realizada mensuração eletromiográfica da atividade dos músculos paraespinhais e finalmente, Pressão Arterial e Frequência Cardíaca.

Dispositivo utilizado na pesquisa

Nesse mesmo estudo, uma segunda amostra de 16 indivíduos permanecia de cabeça pra baixo por 3 minutos e eram submetidos a radiografias da coluna lombar para avaliar a separação dos espaços intervertebrais ( Ainda bem que esse estudo foi proposto na década de 80. Se fosse hoje, duvido que o Comitê de Ética em Pesquisa fosse permitir a irradiação dos participantes).

Os principais achados deste estudo foram:

- frequência cardíaca e pressão sanguínea não se alteraram

- a ADM de flexão anterior de tronco aumentou 25%

- A atividade Eletromiográfica dos músculos paraespinhais tende a diminuir

- Ocorreu retificação da lordose lombar

- distração dos espaços intervertebrais entre L4-L5, e entre L5-S 1

CONCLUSÃO:

Não consegui identificar qual a especialidade que pratica a técnica vista no vídeo. Porém a busca pela identificação da técnica resultou no encontro de artigos que descrevem a terapia de inversão. Não estou muito certo sobre a utilidade da terapia de inversão, uma vez que apesar de resultados de distração vertebral bastante interessantes, os efeitos sobre a Pressão Arterial foram conflitantes nos dois artigos encontrados (com PA não se brinca). Encontrei também referência a efeitos de aumento da pressão intraocular em indivíduos submetidos a esta modalidade de tratamento. Esses efeitos adversos são bastante preocupantes e certamente contraindicariam essa técnica pra muita gente. Finalmente busquei artigos sobre os efeitos da terapia de inversão em indivíduos com dor lombar, mas não encontrei nada publicado.

Pois bem, espero que tenha gostado

Até logo e não se esqueçam da saudação universal:  

Bah-weep-graaaaagnah wheep nini bong

REFERÊNCIAS:

Ballantyne et al. The Effects of Inversion Traction on Spinal Column Configuration, Heart Rate, Blood Pressure, and Perceived Discomfort . JOSPT Vol. 7, No. 5. March 1986

Vernon H et al. Inversion therapy: a study of physiological effects.J Can Chiropr Assoc. 1985 Sep; 29(3): 135–140.