terça-feira, 27 de novembro de 2018

Pulso aberto.

- Que dor! Eu acho que abri o pulso. 
Eu fiz esse comentário hoje pela manhã enquanto, reclamava de uma dor no punho que estava me incomodando há uns dois dias. Para minha infelicidade, eu estava distraído e acabei dizendo isso em voz alta. Pronto! Isso foi o suficiente para me transformar em alvo de chacota de residentes de fisioterapia pelo resto do dia. Mas o pior de tudo é que elas tinham toda a razão em ficar tirando sarro da minha cara (confesso que faria o mesmo) afinal de contas, eu estava dentro de um hospital universitário, na condição de preceptor de estudantes de pós graduação e usei uma expressão das mais leigas para descrever um sintoma doloroso.
É engraçado como algumas coisas estão tão enraizadas em nossa cultura que mesmo após anos estudando anatomia, fisiologia, patologia, e tantas outras matérias terminadas em “ia” ainda assim acabo falando em pulso aberto mesmo sabendo que um pulso não se abre e muito menos se fecha.  Mas ao contrário do que possa parecer, a postagem de hoje não é sobre Bullyng no ambiente de trabalho. Quero aproveitar este pequeno infortúnio que aconteceu comigo e falar um pouco sobre o famoso “pulso aberto”.
Mas o que é pulso aberto?Pulso aberto é uma expressão usada para descrever dor na região do punho. Esta expressão não tem nenhum fundamento ortopédico, pois não se trata de um afastamento dos ossos do punho, como o termo “aberto” poderia sugerir. 
Pulso aberto não é um diagnóstico clínico, trata-se somente de uma forma de dizer que se está sentindo dor no punho, da mesma forma que algumas pessoas se referem a dor nas costas como “espinhela caída”, “bico de papagaio”, “dor nos quartos” e tantas outras expressões de origem popular.

O que causa o pulso aberto?
A dor na articulação do punho pode ter várias causas, entre as mais comuns estão o trauma direto (como apoiar a mão diretamente no chão para evitar uma queda), a tendinite dos músculos que passam pelo punho, geralmente relacionada ao esforço repetitivo (como se exercitar demais na academia, praticar esportes que exigem muito do punho e braço, digitar demais, etc...) ou mesmo por manter o punho em uma posição por tempo demais (dormir com o punho dobrado embaixo do corpo, por exemplo).

 Outras causas de dor no punho e que podem ser descritas como “pulso aberto” são: 
Entorse de punho, que pode ser causada por impacto ou movimento de torção exagerada na região do punho (por isso também são conhecidos como torções de punho). Em casos de entorses, os ligamentos são esticados, porém não se rompem completamente, mantendo os ossos no lugar. Nestes casos a região do punho pode inchar e ficar avermelhada. 
Síndrome do Túnel do Carpo, esta condição envolve o comprometimento do nervo mediano, que é um dos nervos que passam pelo punho. A síndrome do Túnel do Carpo pode causar além da dor, fraqueza e sintomas de formigamento ou choque em certas partes da mão.  
Cisto Sinovial, trata-se de uma pequena “bolotinha” que surge no punho (pode surgir tanto na parte de trás quanto na da frente ou mesmo). Nem todos os cistos são dolorosos, mas se estes cistos estiverem crescendo próximo do tendão de algum músculo, podem causar dor.
Fraturas dos ossos do carpo Também estão freqüentemente associadas a quedas,  e em alguns casos só podem ser diagnosticadas por meio de raio X.

Existem ainda outras causas mais graves de dor no punho, que são tumores e doenças reumatológicas, mas se você está com dor no pulso, não procure isso no Google a menos que queira perder o sono até a próxima consulta médica. . . Desta forma, podemos perceber que a causa da dor do tipo “pulso aberto” pode ser desde uma coisa banal, como excesso de uso dos músculos que passam pelo punho quanto o início de uma doença que necessita de acompanhamento especializado.

O que fazer quando se está com dor no punho do tipo “pulso aberto”?
Algumas pessoas acham que pelo fato de se chamar “pulso aberto”, a melhor forma de tratamento é exercícios para “fechar o pulso”. Na verdade, se você está com dor no punho a melhor coisa a se fazer é suspender a atividade física que exija força na mão e punho. Caso a dor não passe ou esteja muito intensa, é imprescindível a consulta com um médico para a investigação diagnóstica e prescrição de medicamentos para alívio da dor. Porém, de maneira geral, medidas simples como o uso de bolsa de gelo e repouso podem ser adotadas logo no início do problema para minimizar as dores.

Pois bem pessoal, espero que este texto seja de alguma ajuda. Quanto a mim, já estou bem melhor do meu pulso aberto, mas continuo alvo de algumas piadinhas sem graça.  

domingo, 11 de novembro de 2018

End Feel, avaliando as estruturas que limitam o movimento

James Cyriax (1904 – 1985) foi um ortopedista britânico citado em diversas fontes como “o pai da medicina ortopédica”. Ele formulou um sistema abrangente de diagnóstico e terapia, o qual ficou conhecido como método Cyriax. Este método influenciou, diversos outros métodos e conceitos de terapia manual.

Uma das contribuições de Cyriax para a fisioterapia, e que utilizamos até hoje, é o conceito de end-feel (percepção de fim de movimento). Nesta postagem vou compartilhar os resultados de minha pesquisa sobre este conceito o qual é indispensável para a galera que estuda e trabalha com terapia manual. Para fins práticos, vou manter o termo original em inglês end feel.
O QUE É END FEEL
O conceito de end feel pode ser brevemente definido como as sensações percebidas pelo examinador ao mobilizar passivamente um segmento até o extremo final do movimento articular. Na prática, ao atingir o final do Arco de Movimento, o fisioterapeuta deve aplicar uma sobrepressão (isto é: uma força adicional aplicada ao extremo final do movimento). A percepção de como os tecidos reagem a essa sobrepressão é o que chamamos de end feel.
Eu gosto de pensar o end feel como um refinamento da avaliação do movimento passivo. A avaliação do arco de movimento passivo não serve só para a gente fazer goniometria ou para identificar a presença de dor. Quando você sabe que tipo de sensação final esperar em cada articulação, você pode efetivamente avaliar e analisar as limitações patológicas ao movimento e ter um parâmetro útil para acompanhar a evolução do paciente.
Acho importante destacar que cada articulação possui seu próprio end feel, o qual é dependente da anatomia da articulação e da direção do movimento testado, por exemplo: o end feel de flexão do cotovelo é diferente do end feel de extensão.
A mobilização do segmento em direção ao final do arco de movimento deve ser realizada lentamente e com cuidado. A correta estabilização do osso proximal a articulação que está sendo testada é crítica na prevenção de que outras articulações e/ou estruturas se movam e interfiram com a determinação do end feel.
Cyriax descreveu três end feels normais (fisiológicos) e 5 anormais (patológicos). A habilidade de determinar o tipo de end feel que está sentindo é importantíssimo para ajudar o fisioterapeuta a identificar a estrutura limitante e escolher o tratamento mais adequado.
A percepção do end feel que o avaliador experimenta é uma experiência subjetiva, portanto a concordância intraavaliador tende a ser boa enquanto a concordância interavaliador tende a ser ruim.



END FEELS NORMAIS (FISIOLÓGICOS)
Classicamente, existem três end feels considerados normais ou fisiológicos: [1] Osso com osso (também descrito como end feel rígido), [2] estiramento de tecidos (duro), e [3]       é importante destacar que os ditos “end feels normais” são indolores.  

Osso com osso (duro)
O end feel osso com osso refere-se a uma sensação súbita, dura, inflexível, percebida ao final do ADM. Um bom exemplo para percebemos como é esse end feel é a extensão terminal de cotovelo na qual o olecrano faz contato com a fossa do olecrano impedindo a continuidade do movimento . Um end-feel duro é geralmente abrupto, onde existe uma interrupção imediata do movimento.

Estiramento de tecidos (firme)
O end feel do tipo estiramento de tecido é o end feel mais comum no corpo humano , ele é encontrado quando a cápsula e ligamentos são os limitadores primários do movimento.  Dependendo da literatura pesquisada, este end feel também pode ser denominado de capsular ou “sensação de esticar couro”. Parece meio confuso, né? Mas você pode experimentar facilmente este end feel sentindo a extensão terminal de joelho ou o estiramento ao final da flexão de punho (lembrando que se trata do final do arco de movimento passivo).
Importante destacar que podemos perceber discretas variações na sensação final do movimento dependendo da espessura e tipo de tecido sendo estirado, o qual pode ser bastante elástico, como no alongamento do tendão de aquiles, ou discretamente elástico, como no alongamento dos flexores de punho , ou mais firme, como na extensão de joelho. Devido a essa variação na qualidade elástica, alguns autores consideram que o end feel firme pode ainda ser classificado em subcategorias para contemplar essa variação da elasticidade final do tecido.

Aproximação de tecidos moles (macio)
Neste tipo de end-feel , existe uma sensação suave de compressão que impede o avanço do movimento. Exemplos são flexão de cotovelo e joelho, nos quais o movimento é interrompido quando massas de tecidos mole são comprimidos uma contra a outra. No caso da flexão de joelho teremos os isquiotibiais sendo comprimidos contra o tríceps sural. Em uma pessoa particularmente (muito) magra, o end feel de flexão do cotovelo pode ser de osso com osso.

END FEEL PATOLÓGICO
Uma percepção de fim de movimento é considerada patológica quando ocorre antes ou depois do esperado na Amplitude de Movimento normal da articulação, e/ou quando possui qualidade diferente da esperada para a articulação testada. Além disso, end feels patológicos são associados a presença de dor.
Muitos end feels patológicos já foram descritos, porém a maioria pode ser categorizada como variações dos end feels fisiológicos (macio, firme, e duro). Para fins desta postagem, decidi ir direto ao ponto e descrever os dois end feels patológicos que de fato se distanciam da descrição das sensações fisiológicas.

Espasmo muscular.
Sim! Espasmo muscular é considerado um end feel (pensando bem, por que não seria?) o principal componente é a dor acompanhada de uma contração muscular súbita que interrompe o avanço do movimento passivo e impede que o avaliador alcance a amplitude final do arco de movimento. Pode ser causado por inflamação ativa na articulação ou mesmo por instabilidades.

End feel vazio
Esse é o end feel um pouco difícil de explicar. Pra começo de conversa, não existe limitação mecânica... trata-se de uma situação na qual o paciente não vai deixar você levar o segmento até o final do arco de movimento. O paciente, por meio de contração muscular ativa (protetora), ou por meio de verbalização vai sinalizar ao fisioterapeuta que não é possível realizar mais nenhum movimento naquela articulação. Exemplo seria uma bursite subacromial aguda ou um tumor. Às vezes os pacientes têm dificuldade em explicar a sensação ou o que os impede de permitir que você mobilize o segmento. Em resumo: Não há bloqueio mecânico. Você não chega ao final o arco de movimento porque simplesmente dói demais ou porque o paciente não lhe permite.

MENSAGEM FINAL
É isso aí galera, infelizmente não encontrei nenhum video no Youtube para complementar essa postagem. Mas se serve de consolo, nem sempre poderemos contar com um tutorial em video. Pra ser sincero, em termos de fisioterapia, existem muito poucos videos de qualidade no Youtube. Minha dica para quem quer aprender de verdade é aquela velha receita que a vovó com certeza já te contou: Estudos e dedicação.... isso demora, mas sempre funciona!

Então, qual é a sua desculpa?rsrsrsrsrs

REFERÊNCIAS