segunda-feira, 17 de dezembro de 2018

A coluna cervical inferior

Saudações!

Dando continuidade a postagem sobre as vértebras cervicais superiores (acesse clicando AQUI), publico hoje um singelo resumo sobre a coluna cervical inferior. 


Relembrando a Anatomia 

A coluna cervical consiste de 7 segmentos móveis. Como explicado na postagem sobre a coluna cervical superior, as vértebras cervicais (com exceção do atlas e axis) são todas muito parecidas, sendo que as quatro vértebras cervicais inferiores (C3 a C7) são conhecidas como vértebras típicas. Essas vértebras possuem algumas peculiaridades de grande interesse para nós, fisioterapeutas: 

1-Na coluna cervical, o processo espinhoso de C1 é ausente ou considerado rudimentar. Essa é a razão pela qual o primeiro processo espinhoso palpável, descendo da protuberância occipital externa é o processo de C2. 

2- Uma segunda informação relevante para a anatomia palpatória da região cervical é a de que os
processos espinhosos das vértebras cervicais estão no mesmo nível das facetas articulares da mesma vértebra (ao contrário da coluna torácica, onde não há essa correspondência em todas as vértebras). 

3- Há forames nos processos transversos. Estes foramens servem de passagem para as artérias
vertebrais, plexos venosos e simpáticos. Alterações do fluxo sanguíneo neste trajeto podem originar sintomas neurológicos. 

4- Nas porções supero laterais do corpo vertebral podemos observar duas proeminências ósseas chamadas processos unciformes (também conhecidas como uncus ou processo uncinado). Estes processos só estão presentes nas vértebras de C3 a C7.


MOVIMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL INFERIOR 

Entre as vértebras C3 e T1, ocorrem movimentos de flexão, extensão, inclinação e rotação. Sendo a flexão/extensão o movimento com maior amplitude. A inclinação lateral apresenta um arco de movimento ligeiramente maior que a rotação. Tanto a rotação quanto a flexão lateral diminuem significativamente na junção toracocervical. A maior parte da flexo-extensão ocorre nas articulações C3 – C4, C4– C5 e, especialmente, C5 – C6. A flexão lateral e a rotação axial ocorrem principalmente em C2 – C3, C3 – C4, C4 – C5.

Flexão e Extensão 

Flexão e extensão ocorrem em torno de um eixo localizado na vértebra subjacente e combinam a rotação do plano sagital com a translação no plano sagital (Figura abaixo). Este padrão de inclinação angular e deslizamento segmentar combinada desenvolve um efeito degrau, que é observado nas radiografias de flexão e extensão. A média de amplitude de movimento de flexão-extensão combinadas em cada segmento vertebral é de aproximadamente 15 graus. A amplitude global dos movimentos de flexão e extensão, ao nível da coluna inferior, corresponde a cerca de 100 a 110 graus 

Com a flexão as facetas inferiores da vértebra superior deslizam para frente e para cima e inclinam para frente, o que abre a articulação na parte de trás e a fecha na frente. O mesmo mecanismo de compressão/distração acontece com o disco intervertebral durante flexão, isto é: ocorre um alongamento do disco posterior e compressão do disco anterior. 

Durante a extensão, o movimento produzido é o oposto, o corpo da vértebra supra jacente se inclina e desliza para trás, o disco é sujeito a compressão posteriormente e distração anteriormente. A extensão é limitada pela tensão do ligamento longitudinal anterior e pelo encontro das peças ósseas posteriores.


Acima: movimento das articulações facetárias: (a) extensão cervical, (b) posição neutra e (c) flexão cervical. Perceba o movimento simultâneo de deslizamento e inclinação das facetas articulares


Inclinação lateral e rotação cervical – movimentos acoplados
Devido ao arranjo biomecânico das articulações facetarias da coluna cervical inferior, os movimentos de inclinação lateral e rotação ocorrem de forma acoplada, isto é: são movimentos obrigatoriamente simultâneos. A inclinação lateral é sempre combinada com a rotação para o mesmo lado (seguem a segunda lei de Freyete). Assim, por exemplo, a flexão lateral para a direita é acompanhada de rotação para a direita (figura abaixo).

Foi identificado que as amplitudes de rotação e inclinação lateral diminuem progressivamente entre C3 e C7. Isso acontece devido a mudança na inclinação das articulações facetárias. Como mencionado anteriormente, a linha articular é oblíqua na coluna cervical: ela vai de um ângulo de 45 graus no nível C2-C3, mudando gradualmente até 10 graus em C7-T1. Devido a essa mudança gradual na angulação, mais movimento é possível nos níveis superiores do que nos níveis inferiores.


A figura acima demonstra que os movimentos de inclinação lateral e rotação não ocorrem isolados na coluna cervical. Este movimento acoplado é explicado pela orientação das facetas articulares. No  caso específico da rotação, as setas demonstram que para que haja a rotação para a direita, as facetas no lado côncavo deslizam  dorsalmente, enquanto que no lado convexo, o deslizamento é ventral. Para a inclinação lateral, precisamos entender que o deslizamento ventral implica (obrigatoriamente) em um afastamento das facetas articulares, enquanto que o deslizamento dorsal exige uma aproximação das facetas.    


Inclinação lateral A amplitude total de inclinação lateral total da coluna cervical (cervical alta + cervical baixa) é de cerca de 45 graus, sendo que a participação da coluna cervical inferior neste movimento é de cerca de 25 graus.

Na inclinação lateral, as superfícies articulares inferiores no lado côncavo deslizam para baixo e para trás, enquanto no lado convexo elas deslizam para cima e para frente, resultando em flexão lateral acoplada à rotação da articulação.

Rotação axial É muito difícil mensurar a rotação ao nível da coluna cervical inferior. A rotação total da cabeça é de 80 a 100 graus, sendo estimada que a participação da coluna cervical inferior contribua com algo em torno de 60 a 65 graus. Para fins práticos, consideramos que 50% da rotação ocorre na articulação atlanto-axial, e o restante desta amplitude de movimento é dividida entre as vértebras cervicais inferiores.

Referências:

  • Applied anatomy of the cervical spine. disponível em: http://www.orthopaedicmedicineonline.com/downloads/pdf/B9780702031458000600_web.pdf 
  • The effect of cervical spinal manipulation on elbow flexion torque. disponível em: https://ujcontent.uj.ac.za/vital/access/services/Download/uj:13760/CONTENT1
  • Joints of the Cervical Vertebral Column. disponível em: http://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2001.31.4.174?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed
  • Biomechanics of the cervical spine. I: Normal kinematics. pode ser baixado pelo scihub = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10946096
  • Fisiologia Articular (Kapanji Vol.1) 

sexta-feira, 7 de dezembro de 2018

O Sistema de Classificação da Função Motora Grossa - GMFCS (Gross Motor Function Classification System - )

A Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância (também conhecida como Paralisa Cerebral) é uma lesão que atinge o cérebro ainda imaturo, e que compromete, em graus variados, a postura, a coordenação motora e as capacidades intelectuais das crianças afetadas. A apresentação clínica desta condição é bastante variável, sendo possível encontrar pacientes com diagnóstico de ECNPI com quadros extremamente graves, apresentando dificuldade em movimentar os quatro membros e déficit cognitivo importante, ao passo que o mesmo diagnóstico também se aplica a pacientes com sequelas motoras leves às vezes sem comprometimento intelectual. Além disso, os sintomas podem mudar conforme a criança vai crescendo e desenvolvendo suas potencialidades.
Justamente devido a esta ampla variedade de apresentações clínicas, foi necessário desenvolver ferramentas de classificação da ECNPI. Existem atualmente diversas dessas ferramentas, e  uma das classificação mais utilizadas em nosso meio é a GMFCS (Gross Motor Function Classification System - Sistema de Classificação da Função Motora Grossa), que embora não contemple todo o espectro de sintomas e dificuldades, oferece uma perspectiva, ainda que indireta, de algumas potencialidades da criança.

O que é Função Motora Grossa?
Já que o assunto desta postagem é a classificação da Função Motora Grossa, então nada mais justo do que falar um pouco sobre o que é função motora grossa, não é mesmo? Pois bem, a Função Motora Grossa pode ser entendida como o conjunto de habilidades que envolvem principalmente, mas não exclusivamente, os grandes grupos musculares resultando em movimentos amplos como andar, saltar, correr, arremessar uma bola, subir e descer escadas, etc.
Por outro lado, a Função Motora Fina envolve habilidade que requerem muita precisão, principalmente a coordenação entre o olhar e o movimento das mãos como por exemplo as atividades de manipular pequenos objetos, desenhar e escrever. Um grande número de músculos, relativamente pequenos, são ativados na execução destas habilidades.

GMFCS
Em 1997, foi publicado um trabalho apresentando uma ferramenta chamada Sistema de Classificação da Função Motora Grossa. Trata-se de um sistema de avaliação padronizado que gera um descritor de fácil interpretação e que facilita a comunicação entre os diferentes profissionais de saúde que atendem crianças com ECNPI (Paralisia Cerebral). O GMFCS analisa movimentos como sentar, andar e usar dispositivos de locomoção. Esse sistema permite que os profissionais de saúde classifiquem os sintomas da de acordo com sua gravidade em 5 níveis diferentes.
O GMFCS é útil porque fornece:
1. Uma descrição clara da função motora atual de uma criança, e
2. Uma ideia de quais equipamentos de auxílio a mobilidade a criança pode vir a necessitar no futuro.
Evidentemente, a função motora grossa de um indivíduo é dependente de sua idade, especialmente durante primeira infância. Assim, existem critérios específicos para avaliação de acordo com a faixa etária. São consideradas as seguintes faixas etárias: 0 a 2 anos (Importante! Caso seja prematura, devemos considerar a idade corrigida de crianças com menos de 2 anos de idade), 2 a 4 anos, 4 a 6 anos e 6 a 12 anos. Em 2008, foi publicada a versão ampliada e revisada do GMFCS (GMFCS E & R), na qual foi incluída a faixa etária de 12 a 18 anos.
Portanto, temos atualmente 5 faixas etárias que são divididas em 5 níveis. Essa divisão em níveis é baseada no movimento iniciado voluntariamente, com ênfase no sentar, em transferências e em locomoção.
De maneira geral, podemos assumir que o nível I inclui crianças e jovens que andam sem limitações; o nível II, limitações para andar por longas distâncias e no equilíbrio; no nível III, a criança anda com dispositivo manual de mobilidade (andador, muletas, bengalas). Crianças e jovens no nível IV geralmente são transportados em uma cadeira de rodas manual ou motorizada. No nível V há limitação grave no controle de cabeça e tronco, requerendo tecnologia assistiva e assistência física de um cuidador.
Geralmente, uma criança ou jovem com idade acima de 5 anos não melhorará seu nível de GMFCS, portanto, se, por exemplo, uma criança for classificada em um Nível IV aos 6 anos de idade, é provável que ela precise usar um dispositivo de mobilidade ao longo de sua vida.

Seguem baixo os descritores e ilustrações dos níveis do GMFCS – ER por faixa etária.












Espero que seja útil

quinta-feira, 6 de dezembro de 2018

Parkour

Final de ano,
Época em que as pessoas saem de férias, muitos pacientes desmarcam os atendimentos, o número de atendimentos cai vertiginosamente. . . . mas obviamente, a menos que você esteja de férias, vai precisar estar presente na clínica.
Que tal aproveitar esse tempo livre e treinar um pouco do Parkour?
Fica a dica e a sugestão de um circuito de Parkour indoor pra você.







segunda-feira, 3 de dezembro de 2018

Coluna Cervical Superior: conhecendo melhor o atlas e axis

Olá Fisionautas!

Recentemente precisei estudar mais detalhadamente a anatomia e os movimentos da coluna cervical. Descobri que o segmento cervical possui várias peculiaridades, mas que infelizmente são pouco exploradas nos livros. Por conta disso, compilei alguns artigos e trechos de livros e aproveitei essa minha pesquisa para transformá-la em uma postagem. Espero que ajude colegas que, assim como eu, precisem aprofundar-se nos estudos da coluna cervical. 

Uma das primeiras coisas que descobri com essa pesquisa foi que a coluna cervical pode ser dividida em dois segmentos distintos, cada qual com características próprias: a coluna cervical superior (C1-C2) e a coluna cervical inferior (C3-C7). Existe um bom motivo para essa divisão uma vez que as vértebras atlas e axis são conhecidas como vértebras cervicais atípicas, isto é: possuem características anatômicas e bimecânicas singulares. A coluna cervical inferior também possui suas peculiaridades, entretanto será abordada em outra postagem. 

A COLUNA CERVICAL SUPERIOR

A coluna cervical consiste em diversas articulações. Esta é uma área na qual a estabilidade foi sacrificada em favor da mobilidade, o que torna a coluna cervical particularmente vulnerável a lesões.
Com relação a C1 e C2, é preciso destacar que a anatomia e a biomecânica do atlas e axis é bastante peculiar. Para fins desta postagem, irei destacar as 3 características que considero como as mais relevantes para nós, fisioterapeutas:

[1] Este é o único segmento cervical onde não há discos intervertebrais (não existem discos entre o occipital e C1 e nem entre C1 e C2). A ausência de disco permite uma maior mobilidade e com maior amplitude de movimento.

[2] Nem Atlas e nem Axis possuem corpo vertebral. Vale a pena destacar que o atlas parece mais um anel ósseo do que uma vértebra propriamente dita. O atlas é reforçado por duas estruturas maciças laterais (massas laterais). Estas estruturas são as partes mais volumosas e sólidas do atlas e desempenham o papel do corpo vertebral , ou seja: servem para garantir suporte ao peso da cabeça. O axis também não possui corpo vertebral, sendo o processo odontóide o remanescente embriológico do corpo vertebral de C2.

[3] A geometria das duas primeiras vértebras permite um grande arco de movimento para a flexão e extensão capital (no caso da articulação atlanto-occipital) e de rotação axial (articulação atlanto-axial). De fato, o atlas age como um rolamento com o occipital acima e a vértebra do eixo abaixo. O Axis também age como um pivô em torno do qual o Atlas pode girar.


A vértebra Atlas
O atlas é diferente de outras vértebras, pois tem a forma de um anel e não possui corpo vertebral e nem processo espinhoso. Existem duas grandes massas laterais no atlas que têm uma orientação vertical para cada côndilo occipital. Essas massas laterais tem a função de transmissão de forças e incluem quatro facetas articulares: duas superiores e duas inferiores. As facetas zigapofisárias superiores são grandes, tipicamente em forma de rim, e côncavas para acomodar as facetas articulares convexas dos côndilos occipitais. As facetas zigapofisárias inferiores são ligeiramente convexas. O atlas também possui uma faceta na superfície interna do arco anterior para articulação com o processo odontóide

As articulações atlanto occipitais ( também conhecida como ARTICULAÇÃO DO “SIM”)

A comunicação entre o occipital e o atlas é feita por duas articulações que conectam cada um dos dois côndilos occipitais com as respectivas facetas articulares superiores do atlas. Os côndilos occipitais (superfícies convexas), se encaixam nas facetas articulares superiores do atlas ( superfícies côncavas).
Uma coisa bastante interessante sobre os movimentos da atlanto occipital é que embora seja uma articulação que permite movimento nos três eixos (flexão/extensão, rotação e inclinação lateral), o movimento principal é o de flexo-extensão, justamente por isso, é associada ao movimento de “sim” com a cabeça.

Flexão-extensão atlanto occipital
Os movimentos de flexo-extensão entre o occipital e o atlas ocorrem por deslizamento dos côndilos occipitais sobre as facetas articulares do atlas. Durante a flexão, ocorre uma combinação de movimentos: os côndilos occipitais rolam para frente e deslizam ligeiramente para trás por sobre a faceta articular do atlas, simultaneamente ocorre um discreto “tilt” do atlas, de modo que o arco posterior do atlas se afasta do occipital. Perceba na animação abaixo que o occipital e o atlas se movem enquanto o axis permanece imóvel. Durante a extensão ocorre o movimento inverso, ou seja: os côndilos rolam para trás e deslizam anteriormente sobre o atlas e o arco posterior do atlas faz um “tilt”, mas dessa vez se aproxima do occipital ao final do movimento. 

FONTE:  https://hal.bim.msu.edu/CMEonLine/Cervical/Anatomy/start.html

Não existe unanimidade a respeito da amplitude de movimento de flexo-extensão atlanto occipital, porém a maioria dos autores concorda que a cabeça pode ser movida cerca de 10° a 15° tanto em flexão quanto em extensão entre o occipital e o atlas. A flexão é limitada pela tensão dos músculos posteriores e pela aproximação dos tecidos moles submandibulares, dos músculos suboccipitais contra o osso occipital.

Rotação atlanto occipital
Diversos autores concordam que a rotação pura não é um movimento fisiológico na articulação atlanto-occipital. No entanto, trata-se de um movimento que pode ser induzido. Para que ocorra uma rotação atlanto occipital é necessário que ocorra uma translação anterior de um dos côndilos occipitais enquanto o outro realiza uma translação posterior. O arco de movimento resultante é, portanto, bastante limitado. Em estudos com cadáveres, pesquisadores encontraram uma rotação de apenas 7graus. Porém este ainda é um tema controverso pois diversas fontes citam que o movimento de rotação nesta articulação simplesmente não existe.

Inclinação lateral atlanto occipital
Para a inclinação lateral acontecer, um dos côndilos occipitais deve elevar-se, afastando-se ligeiramente da faceta articular do atlas, enquanto que o côndilo oposto aproxima-se da superfície articular do atlas. Um outro mecanismo possível que resulta em inclinação lateral é o de ambos os côndilos occipitais fazem uma pequena translação, ou seja: deslizam em paralelo (Imagem abaixo). Mais uma vez, devo ressaltar que tais movimentos não são fisiológicos, mas podem ser induzidos. A flexão lateral sob condições fisiológicas não foi sistematicamente demonstrada e estudada.


Inclinação para a esquerda na articulação atlanto occipital (seta cheia), 

com translação do atlas para a esquerda (seta tracejada)

Normalmente, cerca de 45 ° de inclinação pode ser observado entre o crânio e o ombro. Deste total, cerca de 7 ° ocorrem na articulação atlanto occipital, seguindo o arco dos côndilos nas facetas superiores do atlas  Como o occipício e o atlas se deslocam lateralmente como uma unidade em direção à concavidade durante a flexão lateral, o espaço entre as cavidades e a massa lateral do atlas se alarga no lado côncavo. Ao mesmo tempo, os côndilos occipitais traduzem ligeiramente lateralmente as facetas superiores do atlas em direção à convexidade e o atlas desliza ligeiramente para o lado da concavidade. Esses movimentos são leves, a menos que haja um grau de instabilidade envolvido. Se os ligamentos capsulares occipito-atlantais estiverem enfraquecidos, o côndilo ao lado da flexão lateral pode atingir a ponta do odontóide. O corpo do eixo tende a girar em direção à concavidade, enquanto seu processo espinhoso se desloca em direção à convexidade devido ao mecanismo de acoplamento.

A vértebra Axis

O complexo de quatro articulações entre C1 e C2 não possui o disco intervertebral. Desta forma, o padrão de movimento é primariamente controlado pela geometria das articulações ósseas e pelos ligamentos. Existem duas articulações atlantoaxiais laterais, uma articulação atlantoodontoide central e uma articulação entre o ligamento transverso e a face posterior do processo odontóide.
A característica marcante do axis (C2) é a presença do processo odontóide (dente do axis). O processo odontóide é formado pela fusão dos remanescentes embriológicos dos corpos vertebrais do atlas e do axis. Você lembra que eu disse que o atlas não possui processo espinhoso? Pois bem, o processo espinhoso do axis é grande e bífido, e é a primeira estrutura mediana palpável abaixo do occipital. O axis é projetado para permitir a rotação axial da cabeça e do atlas (movimento de “não” com a cabeça). O processo odontóide localizado na parte anterior e central de C2 atua como um pivô no qual o arco anterior do atlas gira e desliza permitindo a rotação axial.
Fonte: https://www.auladeanatomia.com/novosite/sistemas/sistema-esqueletico/coluna-vertebral/caracteristicas-individuais/ 

Articulação atlanto axial C1-C2 ( também conhecida como articulação do “Não”)
A articulação atlanto-occipital é uma das mais ativas do corpo, nós a utilizamos quando acordados e também enquanto dormimos, sendo relatado que se move pelo menos 600 vezes por hora (UAU! Bizarro, né?.... essa vale a referência: Roche, C. J., King, S. J., Dangerfield, P. H., & Carty, H. M. (2002). The Atlanto-axial Joint: Physiological Range of Rotation on MRI and CT. Clinical Radiology, 57(2), 103–108.). 

A articulação atlanto axial é única em sua complexidade, a começar pelo processo odontóide. Sua estabilidade é alcançada por meio de poderosos ligamentos: O ligamento transverso, que passa por detrás do processo odontóide, evita movimento excessivo de anteriorização entre C1 e C2, bem como pelos ligamentos alares, que vão do aspecto póstero lateral do processo odontóide até os côndilos occipitais e previnem o excesso de rotação. 

A articulação entre C1 e C2 é composta por três articulações sinoviais: duas laterais localizadas nos processos articulares superiores do atlas e uma articulação central no processo odontóide do áxis.

Rotação na articulação atlanto axial.
A maior parte da rotação axial na coluna cervical ocorre justamente na articulação atlanto-axial, sendo esta responsável por 50% do movimento total (aproximadamente 50 graus de rotação, tornando a articulação atlanto axial o segmento mais móvel da coluna), o restante da amplitude de movimento é dividida entre as vértebras cervicais baixas. Kapandi explica o movimento de rotação atlanto-odontóide usando como exemplo a rotação para a esquerda. Neste caso, o processo odontóide permanece fixo, e o que se move é o atlas. A parte anterior do atlas forma um anel ósteo ligamentar (arco anterior+ligamento transverso), que rodam no sentido horário ao redor do processo odontóide (vistos por cima).
Fonte: https://www.deviantart.com/xiaooyu/art/AXIS-and-ATLAS-668586520

Vale destacar que a articulação atlanto axial é o único segmento vertebral no qual o movimento de inclinação não está acoplado ao movimento de inclinação lateral.

Flexão e extensão na articulação atlanto axial. O processo odontóide é ligeiramente curvado para trás. Essa forma permite que o arco anterior do atlas deslize para cima e ligeiramente para trás, permitindo que o atlas se estenda. A flexão ocorre por movimento recíproco, mas também envolve a translação anterior do atlas durante a qual o arco anterior se separa do processo odontóide. O alcance da flexão é de cerca de 10 graus.

Translação lateral atlanto axial
Embora não seja um movimento fisiológico, a translação lateral na articulação atlanto-axial é avaliada em algumas escolas de terapia manual. Como as facetas articulares superiores do axis se inclinam inferior e lateralmente, a translação lateral do atlas deve ser acompanhada por inclinação lateral ipsilateral. Reciprocamente, a translação lateral ocorre passivamente durante a inclinação lateral da coluna cervical. Este movimento é resistido pelo ligamento alar contralateral e, finalmente, pela impactação óssea da massa lateral do atlas contralateral sobre o aspecto lateral do processo odontóide.


Pois então é isso galera.
Uma pequena revisão, sem grandes pretensões, apenas uma ajudinha.
Para quem quiser saber mais, recomendo a leitura das referências abaixo.


Referências: