quinta-feira, 4 de abril de 2019

Os ossos do carpo - Cinesiologia e Anatomia

ALOHA !!!!
As mãos humanas representam um dos mecanismos mais complexos de nosso corpo. Com elas nós conseguimos manipular objetos, sentir texturas, avaliar temperatura e também expressar ideias e sentimentos (essa última função é de grande importância, principalmente se você for descendente de italianos).
Pelo fato de serem tão importantes e as usarmos bastante, as mãos estão expostas a lesões traumáticas, lesões por esforço repetitivo e podem ainda ser afetadas por doenças degenerativas. Sendo assim, o conhecimento abrangente da anatomia e biomecânica das estruturas da mão é de grande interesse para nós, fisioterapeutas.
É claro; inúmeros textos já foram escritos sobre a estrutura e função da mão humana, e esta postagem tem apenas o objetivo de fazer uma breve revisão sobre os ossos do carpo e tentar descomplicar alguns conceitos. 

A ESTRUTURA FUNCIONAL DO PUNHO
O complexo articular do punho pode ser entendido como o elo anatômico que conecta a mão ao antebraço. É formado pelas extremidades distais do rádio e da ulna, juntamente com os oito ossos do carpo e as bases dos cinco metacarpos, somando um total de 15 estruturas ósseas.
Aqui vale uma pequena observação: O rádio distal articula-se com os ossos do carpo enquanto a ulna articula-se apenas com o rádio (!). A ulna não tem contato direto com nenhum dos ossos do carpo. Entretanto, existe uma estrutura que faz a ponte entre a ulna distal e os ossos do carpo. Essa estrutura é chamada fibrocartilagem triangular, e tem a função de amortecimento e suporte de carga no lado ulnar do punho e, como o próprio nome diz, é formada por cartilagem em sua porção central e ligamentos nas suas margens.
Tranquilo até aqui? Então preparem-se pois a partir de agora, a quantidade de informações que serão apresentadas poderão desencadear um ataque de pânico em alguns leitores desavisados. Por isso, neste momento, sugiro que você interrompa sua leitura por alguns segundos, apenas o suficiente para respirar fundo e mentalizar o mantra "Não entre em pânico"....
Prometo que a coisa não é tão horrível quanto parece..... apenas siga meu conselho de não entrar em pânico.

OS OSSOS DO CARPO
O carpo compreende o conjunto de oito pequenos ossos interpostos entre as extremidades distais do rádio e da ulna e as bases dos cinco metacarpos. Esses oito ossos tem nomes engraçados e compõem o que convencionamos chamar de punho, sendo classicamente descritos como dispostos em duas fileiras:
Fileira proximal (apresentados a partir do polegar): Escafoide, Semilunar, Piramidal e Pisiforme
Fileira distal (apresentados a partir do polegar): Trapézio, Trapezoide, Capitato e Hamato 
Ainda lembro de como foi desesperador tentar memorizar a posição e o nome desses benditos ossinhos.  Felizmente existem algumas técnicas que podem ajudar nesse processo. Eu selecionei três formas de memorizar os ossos do carpo. Espero que ao menos uma sirva pra você.

Técnica #1 (disponível no facebook; na página dra. Fisio


 Memorize o mantra TRA –TRA –CA – HA e ES – SE – PI – PI  e lembre-se que essa é a sequência dos ossos a partir do primeiro quirodáctilo, vulgarmente conhecido como polegar ou dedo do joinha.


Técnica #2 Eu Sei Porque o Professor Também Tentou Comer Hambúrguer
A primeira letra de cada palavra dessa frase se relaciona com a sequência dos ossos do carpo
Eu = Escafóide
Sei = Semilunar
Porque = Piramidal
Professor = Pisiforme
Também = Trapézio
Tentou = Trapezóide 
Comer = Capitato
Hambúrguer = Hamato

Eu conheci essa técnica mnemônica em um vídeo sobre os ossos do carpo do canal anatomia prática do Youtube. Esse macete é explicado com riqueza de detalhes lá por volta dos 2minutos de vídeo. 



Técnica #3 Desenhar . . . desenhar . . . desenhar . . . 
Pois é, a terceira técnica consiste em desenhar até você ficar com a mão doendo e/ou o saco cheio.  
Essa técnica não está em lugar nenhum da internet. Na verdade, foi a forma que melhor me serviu, pois além da ordem e nome dos ossos, precisei memorizar alguns outros detalhes. Veja bem, você não precisa desenhar uma obra de arte. Pouco importa se sua coordenação motora é equivalente a de uma criança de 5 anos. Você não precisa mostrar pra ninguém!!!. Faça o desenho apenas respeitando a ordem e a localização dos ossos.
Posso te garantir que depois da terceira vez em que conseguir desenhar corretamente sem olhar para o modelo (repito: sem olhar!!), você já estará com tudo muito bem memorizado.

   
COMPLEXO ARTICULAR DO PUNHO
A grosso modo, podemos entender que o carpo, apesar de formado por oito ossos, comporta-se como se houvessem apenas duas superfícies articulares: 
[1] A articulação rádiocárpica, e 
[2] a articulação mediocárpica.

Articulação radiocárpica:
A anatomia estrutural da primeira fileira de ossos do carpo tem o formato côncavo, permitindo um encaixe congruente com o radio formando uma articulação do tipo condilar ou condilóide com dois eixos de movimento: um transversal, através do qual os movimentos de flexo-extensão acontecem; e outro ântero-posterior, através do qual ocorrem movimentos de abdução-adução (desvio radial, desvio ulnar).
Esta articulação está envolta por uma cápsula articular frouxa, porém forte, reforçada por ligamentos. A superfície proximal da articulação radiocárpica é formada pela extremidade do rádio + fibrocartilagem triangular. A superfície articular distal é formada pelos ossos da fileira proximal do carpo: escafoide, semilunar e piramidal. O osso piramidal articula-se primariamente com a fibrocartilagem e o osso pisiforme não participa dessa articulação.



Articulação mediocárpica:
A articulação mediocárpica, está situada entre as duas fileiras de ossos do carpo. A linha articular da mediocárpica tem a forma de um “S” itálico. As superfícies distais do escafoide, semilunar e piramidal combinadas articulam-se com as superfícies proximais dos ossos da segunda fileira do carpo:  trapézio, trapezoide, capitato e hamato.

A Fibrocartilagem Triangular
A fibrocartilagem triangular, estende-se do processo estiloide da ulna até a borda inferior da incisura ulnar do rádio. Essa estrutura é ao mesmo tempo uma superfície articular e um meio de união. Nos movimentos de prono-supinação, a fibrocartilagem movimenta-se em torno da ulna como um “limpador de para-brisas”.


Movimentos do carpo
Você acreditaria se eu lhe dissesse que existem movimentos intracarpais durante a flexão/extensão, adução/abdução do punho? Isso mesmo! O carpo não é um amontoado de ossos fixados uns aos outros. Entretanto, nesta postagem irei me limitar a cinesiologia dos movimentos carpais descritos nos livros Kapandji, Blandine e Kisner, os quais (acreditem em mim) são os mais simples e didáticos que encontrei. Deixarei referências no final para quem quiser se aprofundar mais no tema.

Flexão/extensão de punho
A artrocinemática da flexão e extensão do punho é baseada no movimento sincronizado das articulações radiocárpica e mediocárpica. Quando realizamos os movimentos de flexão e extensão do punho, ocorrem, nas duas fileiras do carpo, movimentos de deslizamento volar (ventral) e dorsal, além de adução e abdução.  Um detalhe interessante desse mecanismo é que os movimentos de adução e abdução são opostos nas duas fileiras e se anulam mutuamente.  
Durante a flexão, a primeira fileira do carpo (escafoide-semilunar-piramidal) desliza em direção ao dorso da mão e realiza também uma ABDUÇÃO associada, enquanto que a segunda fileira (trapézio-trapezóide-capitato-hamato) realiza uma ADUÇÃO, e como já mencionado, essa adução da segunda fileira compensa e anula a abdução da primeira linha.
Durante a EXTENSÃO, a primeira fileira dos ossos do carpo realiza um deslizamento em direção ventral e uma ADUÇÃO associada, enquanto a segunda fileira realiza uma ABDUÇÃO compensatória.


Desvios ulnar e radial
Durante o desvio radial, a primeira linha executa uma FLEXÃO, enquanto a segunda linha executa uma EXTENSÃO de compensação.

Durante o desvio ulnar, ocorre exatamente o oposto, ou seja: a 1ª fila realiza uma EXTENSÃO, enquanto a 2ª fila realiza uma FLEXÃO compensatória


Ok Galera,
Sei que esta postagem é incompleta, mas acho que vai ajudar a quem estiver dando os primeiros passos nos estudos da articulação do punho. Sugestões e correções de eventuais equívocos são bem vindas.

REFERÊNCIAS (com links diretos para os artigos)

sábado, 26 de janeiro de 2019

Você sabe quem foi Kapandji?

Não importa se você é estudante de fisioterapia ou fisioterapeuta formado(a). Se em algum momento da sua vida acadêmica você frequentou uma faculdade de fisioterapia, certamente você já leu um dos livros da coleção Fisiologia Articular – esquemas comentados de mecânica humana (ou simplesmente Kapandji, para os íntimos).
Aliás, se me pedissem para listar os livros que mais me influenciaram ao longo de toda a faculdade de fisioterapia, certamente o Kapandji estaria no Top 5 desta lista. A coleção do Kapandji, composta por 3 volumes, é conhecida entre os estudantes como “a Bíblia da biomecânica”, pois conta com textos sobre a mecânica articular e belíssimas ilustrações que demonstram graficamente o conteúdo dos textos. 
Mas se por alguma razão ou obra do destino você passou pela disciplina de cinesiologia e não estudou por esses livros, cara... você não sabe o que está perdendo.... mas ainda dá tempo de correr atrás do prejuízo. Nas referências tem um link pra você baixar a coleção em pdf.  
Vale a pena destacar que o autor desenhou sozinho todas as ilustrações. Sem dúvidas um feito genial, não é mesmo? Porém o mais estranho é que, apesar da enorme  popularidade desses livros, não existe muita informação disponível sobre a biografia do autor. Isso deixa os mais curiosos (assim como eu) com várias questões não respondidas: Qual a formação do Kapandji? Ele é fisioterapeuta ou professor de educação física? O que o motivou a escrever essa coleção de livros? E o mais importante: porque ele desenhou um sujeito pelado comendo maçã na capa das primeiras edições ?

A lenda
O fato de não haver muitas informações sobre sua vida, abre uma brecha enorme para o surgimento de mitos e lendas. Já ouvi algumas lendas sobre o meu amigo Kapandji (permito-me esta intimidade pela quantidade de vezes que li seus livros). Em uma das versões que ouvi, ele foi descrito como um estudante que fazia desenhos de anatomia e os vendia para pagar a faculdade. Em uma outra versão, conta-se que Kapandji era um desenhista profissional que estudou fisioterapia e resolveu combinar seus dois talentos e escrever um livro. Há ainda uma terceira lenda na qual Kapandji foi um aluno de Mezière e que os três livros sobre fisiologia articular nada mais são do que suas anotações pessoais, feitas na época em que estudou com ela.
Todas as versões são bem bacanas, diria até que representam aquele mantra de auto ajuda do instagram: “Não coloque limites nos seus sonhos”, mas a realidade é bem menos romântica, embora também seja uma bela história de vida.

Mas afinal, quem foi Kapandji?
Adalbert Ibrahim Kapandji nasceu em 17 de abril de 1928 em Paris e faleceu aos 90 anos em 09 de janeiro de 2019. Seu pai, Mehmet Ibrahim era um cirurgião; e sua mãe Roberte Jeanne era uma pintora.  Nosso amigo Kapandji seguiu os passos de seu pai e formou-se em medicina. Inicialmente atuou como cirurgião geral, com especialidade em cirurgia abdominal, mas com o passar do tempo acabou se dedicando à cirurgia ortopédica.
Este é o rosto por trás dos livros que te acompanharam noites em claro estudando cinesiologia

Segundo o próprio Kapandji, sua ligação com a fisioterapia e a publicação da coleção de fisiologia articular aconteceu graças a um golpe de sorte. Em certo momento de sua vida, Kapandji foi convidado por um amigo para dar aulas de mecânica articular em uma faculdade de fisioterapia na França. Ele aceitou e passou a lecionar utilizando suas habilidades de desenhista para ilustrar suas aulas. Ah! Aqui temos um outro detalhe que quase me esqueci de citar. Além de sua experiência como cirurgião, e das habilidades artísticas herdadas da mãe, o avô de Kapandji era engenheiro, e de seu avô herdou o gosto por geometria analítica (uma das características de seus desenhos).
Ao longo de seu período como professor, Kapandji percebeu que as ilustrações eram um recurso que motivava a turma e facilitava o aprendizado. Ele se deu conta que os desenhos e esquemas ilustrados que ele havia produzido eram recursos didáticos bons demais para ficarem restritos à sala de aula, e deveriam ir além daquele pequeno círculo de estudantes de fisioterapia. Assim, apresentou suas ideias a um editor que considerou interessante a proposta de mesclar textos e uma quantidade generosa de ilustrações e levou adiante o projeto de tornar seus desenhos parte de um livro de fisiologia articular.
Naquela época Kapandji não tinha idéia que seus livros ganhariam o mundo, sendo traduzidos em diversos idiomas!!!. Graças a esse editor temos hoje nas bibliotecas das faculdades de fisioterapia do Brasil, quase como item obrigatório, os exemplares da coleção de fisiologia articular.

Kapandji, o Stan Lee da fisioterapia
Kapandji explica que as ilustrações dos livros seguem a proposta de que cada desenho deve ilustrar um único conceito cinesiológico por vez, de tal maneira que ao leitor seja mais fácil compreender o conceito abordado. Para tanto, baseou-se nos princípios das histórias em quadrinhos, e dos “story boards”. Em outras palavras: suas sequências de desenhos ilustram os pontos essenciais sobre a forma como os músculos e articulações trabalham, muitas vezes de forma sequencial e detalhada, como uma pequena estorinha em quadrinhos, a qual no final nos brinda com a compreensão de como o jogo articular interage com os músculos resultando no movimento.

Kapandji não se destacou apenas por desenhar bem
Além dos livros, Adalbert I. Kapandji descreveu uma técnica de fixação das fraturas da extremidade distal do rádio com fios de Kirschner intrafocais. Esta técnica foi inicialmente recomendada para pacientes jovens, porém seu sucesso fez com que seu uso se difundisse e que as indicações aumentassem. 
Além disso, também criou o escore Kapandji. Trata-se de um teste usado para avaliar a mobilidade e funcionalidade do movimento da mão, utiliza medidas simples e facilmente reproduzíveis, baseadas na movimentação do punho, oposição do polegar e flexo-extensão dos demais dedos da mão. 

Muito bem Fisionautas, espero que tenham gostado desta singela homenagem ao meu amigo Adalbert Kapandji disfarçada de momento cultural.


REFERÊNCIAS

Para baixar os livros:
Kapandji Volume 1   =>  4 shared  < Clique AQUI>
Kapandji Volume 2   =>  4 shared  < Clique AQUI>
Kapandji Volume 3   =>  4 shared  < Clique AQUI>

Artigos:
Reliability, Validity, and Responsiveness of the Modified Kapandji Index for Assessment of Functional Mobility of the Rheumatoid Hand. Arch Phys Med Rehabil Vol 84, July 2003

FIXAÇÃO DAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO PELA TÉCNICA DE KAPANDJI MODIFICADA: AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS RADIOLÓGICOS. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):368-73

Entrevista
http://fissioterapia.blogspot.com/2012/10/adalbert-ibrahim-kapandji.html

terça-feira, 8 de janeiro de 2019

Mulheres Girafa de Padaung

Salve, Salve Fisionautas!!!!
Preciso começar esse texto reforçando minha crença de que o mundo é um lugar realmente extraordinário. Talvez você esteja se perguntando porque eu comecei este post com esse comentário piegas? Vou lhe dizer: Você sabia que existe uma comunidade na Tailândia chamada Padaung, que preserva uma antiga tradição de modificação corporal? Não estou me referindo a tatuagens, branding ou body piercing. Não! Como eu mencionei, estou me referindo a algo extraordinário. As mulheres dessa comunidade tem o costume de “alongar” seus pescoços utilizando espirais de metal. O resultado, ao final de vários anos, é aspecto de um pescoço extraordinariamente comprido. Fato esse que lhes rendeu o apelido de “mulheres-girafa”. 

ATENÇÃO: O objetivo desta postagem não é discutir aspectos políticos e nem culturais da tribo Padaung, mas sim fazer algumas considerações sobre as consequências anatômicas de se passar décadas com o pescoço imobilizado por uma estrutura de metal. 

Como funciona esse lance de se alongar o pescoço? 
O processo de "alongamento de pescoço" praticado pelos Padaung tem início ainda na infância. As
meninas começam a usar as espirais entre 5 e 9 anos de idade. Essas espirais são feitas de latão, com aproximadamente um terço de polegada de diâmetro. A primeira espiral que é colocada tem cerca de 9 voltas e pesa em torno de 2,5 kg. Com o passar do tempo, mais loops são adicionados. Relatos na literatura informam que ao final desse processo é possível ter espirais com até 32 voltas e pesando entre 13 a 15 kg.  

Reza a lenda que o pescoço dessas mulheres é tão dependente desta sustentação externa, que caso as espirais de metal sejam retiradas, o pescoço acabaria por tombar para a frente resultando em morte por sufocamento. 

Felizmente isso não é verdade. Embora a imobilização prolongada de fato deixe sequelas, como atrofia muscular e rigidez articular, a retirada das espirais não é uma sentença de morte. 

O que a Ciência tem a dizer sobre as mulheres girafa? 
Esse visual incomum gera algumas perplexidades, principalmente entre os fisioterapeutas. Será que as vértebras cervicais aumentam de tamanho? Como ficam os ligamentos? A medula espinhal também se alonga? E as artérias, vasos e nervos do pescoço, ficam distendidos? 

Embora a espiral pareça alongar os pescoços daquelas que as usam, radiografias simples são capazes de demonstrar que se trata de uma ilusão de ótica. As duas radiografias abaixo foram retiradas de uma artigo publicado em 1961 no periódico TheJournal of bone and Joint Surgery. 

Com o estudo radiográfico, fica fácil desvendar esse mistério. Observem a orientação das costelas superiores; percebam como elas se inclinam para baixo em um ângulo de praticamente 45°. Também chama a atenção a angulação das clavículas. Na radiografia não é possível visualizar, mas provavelmente as articulações acromioclaviculares estão mais baixas do que as esternoclaviculares. Finalmente o achado mais óbvio e esperado: Uma retificação cervical brutal !   

Aos pesquisar a modificação corporal dessa cultura, descobriu-se que as espirais metálicas não se apoiam na clavícula como frequentemente se supunha, mas nas costelas. Desta forma, as costelas estão constantemente sob pressão, causadas pelo peso das espirais e também pela compressão gerada entre a cabeça e os ombros. No final das contas, as costelas são pressionadas para baixo, modificando sua angulação.

Abaixo uma comparação artística do que acontece. No lado esquerdo, vemos a anatomia normal do pescoço e costelas.  No lado direito podemos ver o que acontece no corpo de uma mulher com o uso das espirais metálicas. Também chama a atenção a hipotrofia do Trapézio superior promovida pelas espirais.  
 

O que acontece ao se retirar as argolas ?
 Uma norte americana chamada Sydney V. Smith tentou alongar seu pescoço com a mesma técnica. Ela usou as espirais durante 15 anos e chegou a ter 15 voltas no pescoço antes de desistir. Aparentemente os resultados da colocação de argolas em uma adulta cujo crescimento ósseo já  finalizou é diferente dos resultados obtidos quando o processo se inicia ainda na infância.
Fisicamente, o uso das argolas lhe causava dores na região da clavícula, sensação de fraqueza muscular crescente no pescoço e ombros e dores irradiadas para os membros superiores. Depois que desistiu de usar as argolas, ela tem consultas semanais de fisioterapia para tratar restrições de movimento na região cervical e tentar restaurar a força e mobilidade articular. Socialmente, o uso das argolas lhe causou um isolamento das outras pessoas e dificuldades em encontrar emprego.
     


Referências: