quarta-feira, 18 de dezembro de 2019

Avaliação das lesões do canto posterolateral do Joelho - PAPI PAPE

Na postagem anterior foram abordadas as estruturas que formam o canto posterolateral do joelho e comentada a importância delas para a estabilidade do joelho (clique aqui para acessar). 
Para dar continuidade ao tema, decidi escrever um pouco sobre dados colhidos na anamnese e no exame físico que podem nos levar a suspeitar que nosso paciente sofreu uma lesão envolvendo as estruturas do canto posterolateral do joelho.

AVALIAÇÃO
Anamnese
Em geral, podemos suspeitar de uma lesão no canto posterolateral do joelho quando os pacientes referem que suas queixas tiveram início após um trauma no joelho, evoluindo com dor e instabilidade no joelho. Um mecanismo comum de lesão é um golpe direto na região anteromedial do joelho ou sobre a região anterior da tíbia (forçando uma gaveta posterior em uma angulação diagonal, quase que forçando também um deslocamento em varo no joelho). Esse tipo de trauma pode ocorrer em acidentes automobilísticos ou durante a prática de esportes (nem sempre tão brutal quanto o da foto abaixo). No entanto, a hiperextensão e as lesões por estresse em varo sem contato também podem danificar o canto pósterolateral.
Mecanismo de lesão do canto posterolateral do joelho. Perceba que a tíbia é empurrada para trás em relação ao fêmur em um movimento de gaveta posterior 
Na fase aguda, o paciente se queixa de dor no aspecto póstero-lateral do joelho. No caso de lesões crônicas, a queixa é de dor ampla, como dor na linha articular medial, dor na linha articular lateral e dor póstero-lateral.
Importante destacar que dependendo da intensidade e da localização do trauma, pode ocorrer lesão neurológica envolvendo o nervo fibular comum e os pacientes podem queixar-se de parestesia, dormência ou mesmo perda motora relacionadas a lesão deste nervo. Confira na figura abaixo:


Exame físico
Ao exame físico, é possível identificar instabilidade funcional quando, o joelho partindo de uma extensão completa inicia uma contração muscular excêntrica - como ao descer um lance de escadas. No exemplo de descer escadas, observamos que o paciente usa a estratégia de travar o joelho em hiperextensão e só realiza a flexão do joelho depois que o outro membro inferior tocou o degrau inferior.
Isso acontece porque a pessoa com instabilidade no canto posterolateral sabe, de forma intuitiva, que os ligamentos não estão estabilizando o suficiente para que o movimento ocorra de forma harmoniosa (e segura!!!!). Essa é, portanto, uma estratégia que tem como objetivo evitar a instabilidade.
A literatura destaca uma correlação entre as lesões do canto posterolateral e lesões do ligamento cruzado anterior e/ou do cruzado posterior, justificando assim que o fisioterapeuta avalie a integridade ligamentar dos cruzados (por ex: teste de Lachman) nos pacientes com suspeita de lesão do canto posterolateral.
Os sintomas frequentemente relatados incluem dor, instabilidade lateral percebida próximo ao final da ADM de extensão, maior dificuldade para caminhar em terrenos irregulares ou subir e descer escadas, equimose e inchaço. Essa instabilidade e dificuldade para caminhar podem se apresentar como um desvio do joelho em varo observada durante o início da fase de apoio. 
Como mencionado anteriormente, não é incomum que o paciente se queixe de parestesia da distribuição do nervo fibular comum ou apresente deficiência para a dorsiflexão gerando uma queda plantar durante a marcha (marcha escarvante). Foi relatado que uma lesão do nervo fibular comum pode estar presente em até um terço das lesões do canto posterolateral do joelho.
No artigo Lesões do canto posterolateral do joelho: uma revisão completa da anatomia ao tratamento cirúrgico” os autores destacam que um exame completo é essencial para diagnosticar adequadamente uma lesão no canto pósterolateral. Quando possível, os testes que sempre devem ser realizados incluem teste de estresse em varo, teste de discagem, teste de mudança de pivô reverso e teste de rotação externa recurvatum. Todos os testes devem ser realizados bilateralmente para comparar com o joelho não lesionado.
Vamos relembrar cada um desses testes: 

O teste de estresse em varo
Antes de descrever o teste, gostaria de relembrar dois pequenos detalhes: o primeiro é que os ligamentos colaterais do joelho encontram-se tensionados, garantindo o máximo de estabilidade quando o joelho está em extensão completa, ao passo que uma flexão de joelho afrouxa os ligamentos e permite uma maior amplitude de varo.
O segundo detalhe é que devemos sempre comparar a folga articular percebida nos testes com o joelho contralateral. Portanto o teste deve ser realizado bilateralmente, assumindo que o lado contralateral é o "padrão de normalidade".   

O teste de estresse em varo é realizado com o joelho em duas posições: 
[1] Com o joelho posicionado em discreta flexão (20 a 30˚ de flexão já é o suficiente), e
[2] Em extensão total de joelho
Para o teste, o fêmur é estabilizado com uma mão, que também é usada para avaliar a quantidade de folga do compartimento lateral, enquanto a outra mão é usada para segurar o pé ou o tornozelo do paciente e aplicar uma força em varo.
A abertura do compartimento lateral em comparação com o lado contralateral, com o joelho flexionado a 30˚ [posição 1] indica uma lesão no ligamento colateral lateral (e, talvez... quem sabe...  também nas estruturas do canto posterolateral).
Se ao testar o joelho em extensão total não for percebida nenhuma instabilidade, podemos presumir que o ligamento colateral lateral está intacto e ocorreu uma lesão isolada no ligamento colateral lateral.
No entanto, se a instabilidade em varo persistir em extensão total, isso pode indicar lesão combinada do ligamento colateral lateral e das estruturas do canto posterolateral do Joelho.
Não esqueça de avaliar também a integridade dos cruzados.




O teste de discagem (dial test)
Outra ferramenta útil para o examinador é o teste de discagem ou dial test (se pronuncia dáial), que mede a amplitude da rotação externa da tíbia em relação ao fêmur. O teste é realizado com o paciente na posição prona ou supina e o joelho fletido em cerca de 30˚. O examinador então estabiliza o fêmur do paciente com uma mão enquanto que com a outra mão o examinador força o tornozelo e o pé em rotação externa.
Um aumento de mais de 10˚ da rotação externa em comparação com o lado contralateral sugere uma lesão no Canto Posterolateral do Joelho. Caso o teste seja positivo, podemos dar continuidade, testando a integridade do Ligamento Cruzado Posterior.  
Infelizmente o  video que melhor demonstra o teste está em inglês e sem legendas pelo youtube. mas se você ler com atenção a descrição que eu fiz, vai conseguir acompanhar bem o video. 

Para quem tem menos de 30 anos, vale uma pequena curiosidade a respeito do nome desse teste. Antigamente, antes da invenção da internet, dos celulares e do whatsapp, os telefones eram analógicos e possuíam um disco no qual os humanos daquela época costumavam inserir o dedo indicador para fazer girar um disco, desta forma, "discando" os números do outro telefone com o qual desejávamos entrar em contato.
Em inglês esse disco se chamava dial... daí o nome do teste ter sido batizado como dial test


O teste reverse pivot shift
O teste chamado reverse pivot shift é um componente essencial do exame do canto posterolateral do joelho. Para realizar este teste, o paciente deve ficar em decúbito dorsal com o joelho fletido a 90 °. O teste consiste em aplicar  uma força na face lateral do joelho forçando um valgo (não estranhe... foi isso mesmo o que você leu, desta vez a força é em valgo), combinada a uma rotação externa de tíbia (essa combinação de forças faz com que o platô tibial subluxe posteriormente) e ao final, deve-se estender lentamente o joelho. 
Com aproximadamente 30 - 40 graus de flexão, a banda iliotibial muda seu vetor de força, deixando de ser flexor de joelho para se tornar extensor de joelho. quando isso acontece, a banda iliotibial puxa a tíbia para frente (lembra que ela estava subluxada pra trás?). Se o platô tibial previamente subluxado reduz sozinho (às vezes é possível perceber e escutar um CLUNK), este é o sinal de que o teste é positivo, ou seja: existe instabilidade no canto posterolateral no joelho. Lembrando que deve-se sempre comparar com o joelho contralateral.
Abaixo dois videos que demonstram o teste.
Bons estudos




REFERÊNCIAS:
Mechanism and Presenting History of Posterolateral Knee Injuries


segunda-feira, 9 de dezembro de 2019

Estruturas do canto posterolateral do Joelho / PAPI e PAPE


Existe um grupo de ligamentos e tendões os quais, atuando em conjunto, fornecem suporte às regiões póstero medial e póstero lateral do joelho. Essas estruturas recebem o curioso nome de canto pósteromedial e canto posterolateral do joelho. Em espanhol são conhecidas pelas siglas P.A.P.I e P.A.P.E (PAPI = Punto del ângulo póstero interno, PAPE = Punto del ângulo póstero externo) e em inglês são denominadas posterolateral/posteromedial corner. Independente da nomenclatura utilizada o fato é que esse conjunto de estruturas tem uma grande importância na estabilização do joelho e fisioterapeutas precisam estar atentos para identificar o eventual comprometimento desses tecidos. Como se trata de um assunto extenso, nesta postagem irei abordar apenas a definição e tecidos afetados nas lesões do canto posterolateral do joelho.

INTRODUÇÃO                
Quando um paciente com uma lesão ligamentar do joelho (seja ela tratada cirúrgica ou conservadoramente) busca atendimento de fisioterapia, é nosso dever restabelecer o máximo de qualidade de movimento da articulação. Para isso, precisamos compreender, entre outras coisas: o mecanismo de trauma, quais estruturas anatômicas foram danificadas e também a técnica cirúrgica empregada. Mas mesmo estando cientes disso tudo, ainda assim corremos o risco de cair em armadilhas. Este é o caso das lesões do canto posterolateral do joelho, um tipo de lesão multiligamentar de joelho (mais de um ligamento lesionado) bem menos famosa do que as lesões de ligamentos (cruzados, colaterais) e meniscos, mas que apesar disso pode trazer consequências graves caso não seja identificada.
 O que é o Canto Pósterolateral do Joelho?   
Podemos entender o canto pósterolateral do joelho como uma região da articulação do joelho onde um conjunto de tecidos garante a estabilidade contra movimentos excessivos em varo e em rotação externa da tíbia com relação ao fêmur. Quando os tecidos dessa região são lesados, isso acaba resultando em instabilidade articular.Frequentemente, as lesões do canto posterior acontecem combinadas com rupturas do ligamento cruzado anterior ou posterior (apesar dos cruzados não fazerem parte da região do canto posterolateral do joelho). Diversas fontes descrevem que lesões isoladas das estruturas do canto posterolateral são raras, e justamente pelo fato de ocorrerem junto com a ruptura dos ligamentos cruzados (tipo de lesão facilmente identificada) acredita-se que vários casos de lesão do canto posterolateral não sejam diagnosticadas. Caso não sejam tratadas, lesões no canto posterolateral podem resultar em comprometimento da cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado, dor crônica e instabilidade residual, a qual, em última análise, pode favorecer degeneração precoce da articulação. ANATOMIA RELEVANTE
Como mencionado anteriormente, o papel do canto posterolateral do joelho é o de impedir movimentos excessivos de varo e rotação externa de tíbia. Tendo assim um papel estabilizador.As estruturas do canto posterolateral podem ser divididas em estabilizadores estáticos e dinâmicos.Os estabilizadores estáticos incluem o ligamento colateral lateral, o ligamento popliteofibular, o complexo do ligamento arqueado, ligamento fabelofibular, o menisco lateral e a porção posterolateral da cápsula articular.Os estabilizadores dinâmicos são o bíceps femoral, a banda iliotibial (fácia lata) e o tendão do músculo poplíteo. De todas essas estruturas, a literatura destaca como principais estabilizadores:O ligamento colateral lateral, o tendão do músculo poplíteo e o ligamento popliteofibular. [1] O Ligamento Colateral Lateral (LCL) => O LCL é um estabilizador estático que fornece restrição contra forças em varo no joelho.[2] O Tendão do músculo Popliteo (TP) => O tendão poplíteo funciona como um estabilizador dinâmico para impedir a rotação externa da tíba enquanto o joelho está fletido.[3] Ligamento popliteofibular (LPF) => O ligamento popliteofibular se origina na junção musculotendinosa do poplíteo, e possui duas divisões (anterior e posterior) que comunicam o tendão do poplíteo e a cabeça da fíbula.

BIOMECÂNICAO Ligamento colateral lateral é o principal limitador do estresse em varo através do joelho, o restante das estruturas posterolaterais atuam como estabilizadores secundários em varoEm relação à rotação externa da tíbia, o Ligamento colateral lateral, o ligamento popliteofibular e o tendão poplíteo são os limitadores primários, principalmente entre 30 °- 40º de flexão, e o Ligamento colateral lateral atua como restrição secundária. Assim, joelhos com lesões combinadas de canto posterolateral e cruzado posterior são mais suscetíveis a forças de rotação externas.Nos casos de joelhos com ruptura dos ligamentos cruzados, as estruturas do canto posterolateral do joelho atuam como estabilizadores secundários, tentando minimizar a translação  anterior e posterior da tíbia.

MECANISMO DE LESÃOLesões nas estruturas posterolaterais do joelho são comumente causadas por lesões esportivas, quedas e acidentes de veículo. O mecanismo das lesões posterolaterais pode ser descrito em vários aspectos. Um golpe direto na tíbia proximal quando o joelho está esticado pode causar uma lesão póstero-lateral isolada. A hiperextensão combinada e as forças em varo no joelho também podem causar lesões nos ligamentos póstero-laterais. Além disso, a força de tensão posterior pode causar a lesão quando o joelho está flexionado ou a tíbia está em rotação externa. A luxação lateral da articulação do joelho pode causar uma lesão grave nas estruturas do canto posterolateral.Interessante notar que o tendão poplíteo e o ligamento cruzado posterior são paralelos entre si e que uma ruptura do ligamento cruzado posterior é comumente associada à lesão no canto posterolateral.Historicamente, o principal mecanismo de lesão tem sido relatado como um golpe no aspecto anteromedial do joelho enquanto o pé está firmemente plantado no chão, o que resulta em uma lesão no joelho em varo ou em varo / hiperextensão.É importante reconhecer que muitos mecanismos diferentes causam lesões nas estruturas do canto posterolateral do joelho. Portanto, além de compreender a história da etiologia dessas lesões do ligamento do joelho, também é essencial verificar a integridade do joelho póstero-lateral por meio de um exame clínico completo.


REFERÊNCIAS