segunda-feira, 10 de fevereiro de 2020

Manguito rotador do ombro


O Manguito Rotador do ombro é formado por um grupo de 4 músculos: [1] o subescapular, [2] supraespinal, [3] infraespinal e [4] redondo menor. Esses quatro músculos se originam na escápula, atravessam a articulação glenoumeral e vão inserir seus tendões na região proximal do úmero.
 Vale a pena ressaltar um detalhe importante: Apesar de ter sido batizado com o nome de “Manguito Rotador”, hoje sabemos que esses músculos fazem bem mais do que rodar o ombro. De fato, podemos dizer que o manguito rotador possui um papel não só para o movimento, mas principalmente para a estabilidade da articulação glenoumeral. A importância desses músculos está no fato de que a cavidade glenóide é rasa quando comparada a cabeça do úmero. A conexão entre a escápula e o úmero não possui um bom acoplamento mecânico, necessitando de um suporte muscular para estabilizar a articulação. Esse suporte é fornecido coletivamente pelo manguito rotador como estabilizador dinâmico, e pela cápsula, complexo labrum e ligamentos glenoumerais como estabilizadores estáticos.


Se gastarmos um tempinho para analisar as inserções desses músculos, iremos notar que eles envolvem a cabeça do úmero anterior, superior e posteriormente (Figura abaixo). Aliás, essa disposição dos músculos “abraçando” a cabeça do úmero, foi justamente a razão pela qual eles receberam o nome de manguito. Segundo o dicionário do Google, manguito significa qualquer estrutura semelhante a uma manga de casaco, portanto, manguito é algo que envolve e cobre.
Interessante, né? Mas acho melhor não me alongar muito na semântica e prosseguir revendo algumas das funções do manguito rotador.



O Manguito Rotador como estabilizador.
Podemos dizer que os músculos do manguito rotador são responsáveis ​​por realizar os movimentos de "ajuste fino" da cabeça do úmero na fossa glenóide. São músculos mais profundos e são muito ativos no controle neuromuscular do complexo do ombro durante os movimentos do braço.
Esse mecanismo de compressão da cabeça do úmero contra a cavidade glenóide é conhecido como 'compressão de concavidade'.
Dessa forma, o manguito rotador fornece compressão direta da articulação e permite que a cabeça do úmero mantenha uma posição relativamente constante em relação à glenóide.

Trabalho em equipe
Uma vez que a articulação glenoumeral não possui um eixo fixo de rotação, a ação dos músculos do manguito rotador deve ser coordenada com precisão. Os músculos do ombro devem trabalhar juntos para que sua contração além de resultar em um movimento do membro superior, também neutralize forças que eventualmente poderiam translar a cabeça do úmero em direções indesejadas. Um exemplo clássico, e talvez o mais estudado de todos, é a forma como o manguito rotador controla grande parte da artrocinemática ativa da abdução da articulação glenoumeral.
Vejamos um resumo do papel de cada um dos músculos durante a abdução do ombro.
·         Supraespinhal: A contração do supraespinal orientado horizontalmente produz uma força de compressão diretamente na fossa glenóide. Essa força de compressão estabiliza a cabeça do úmero contra a fossa durante seu movimento superior.
·         O subescapular funciona como um forte rotador interno do braço, mas também contribui para a abdução do braço e a depressão da cabeça do úmero. O subescapular é o mais importante para extremos de rotação interna
·         O subescapular, infraespinal e redondo menor quando atuando em conjunto, produzem uma força direcionada inferiormente no úmero (deprimem a cabeça umeral), desta forma produzindo uma força que neutraliza a força de tração para cima do deltóide.
·         O infraespinal e o redondo menor são os únicos músculos do manguito que produzem rotação externa. Esse giro externo da cabeça do úmero é de vital importância no movimento de abdução para impedir o choque entre a tuberosidade maior e o acrômio


Importante destacar que essas ações musculares não ocorrem somente no movimento de abdução. O papel de estabilizadores dinâmicos da glenoumeral é desempenhado em todos os movimentos do ombro.

... E PRA TERMINAR:  ESTRUTURA E FUNÇÃO!!!
Subescapular (inervação: C5-C6 - Nervos subescapular superior e inferior – ramos do fascículo posterior do plexo braquial)
O músculo subescapular compreende a porção anterior do manguito rotador. Tem origem na fossa subescapular e se insere tuberosidade menor do úmero. O tendão do subescapular está intimamente associado à cápsula anterior (colabora na estabilidade anterior da articulação glenoumeral). O subescapular funciona como um rotador interno, especialmente na rotação interna máxima. 

Supraespinhoso (inervação: C5-C6 - nervo supraescapular – ramo originado do tronco superior)
O supraespinhoso se origina na fossa supraespinhal da escápula e se insere no aspecto superior da tuberosidade maior. O supraespinhal estabiliza a articulação glenoumeral e serve, juntamente com o deltóide, para elevar o braço. Esse músculo é importante nos primeiros graus de abdução do ombro, quando o braço ainda se encontra na lateral do tronco. 

Infraespinhoso (inervação: C5-C6 - nervo supraescapular –originado do tronco superior)
O músculo infraespinhoso se origina da fossa infraespinhal e se na faceta média da tuberosidade maior do úmero. O infraespinal, juntamente com o redondo menor, fornecem a força de rotação externa primária e também estabilizam a articulação glenoumeral contra a subluxação posterior. 

Redondo menor (inervação: C5-C6 - ramo posterior do nervo axilar)
O redondo menor se origina das regiões média e superior da borda lateral da escápula e seinsere na faceta mais inferior da tuberosidade maior. Em conjunto com o infraespinhal, o redondo menor é um rotador externo e um estabilizador glenoumeral.

REFERÊNCIAS:

domingo, 2 de fevereiro de 2020

Hipertensão Intracraniana

Pressão intracraniana

A Pressão Intracraniana (PIC) é a pressão existente no interior da caixa craniana e apresenta uma variação fisiológica de 5 a 15 mmHg, tendo como referência a pressão atmosférica. Aqui vale uma pequena observaçãoDependendo do autor pesquisado o valor de pressão intracraniana mínima em condições fisiológicas normais pode ser 3mmHg, ou mesmo zero mmHg. 
Em adultos consideramos a caixa craniana como uma estrutura rígida com um volume interno fixo de cerca de 1700 ml. Sob condições normais, o conteúdo intracraniano inclui (em volume) o tecido cerebral, o qual corresponde a 80% do volume total, o liquido cefaloraquidiano (LCR) - 10% e o sangue (venoso e arterial) - 10%. Qualquer situação que provoque o aumento de volume de um desses componentes obriga a diminuição dos outros componentes para que não ocorra aumento da PIC e reflete a relação entre o conteúdo da caixa craniana e o volume do crânio, o qual pode ser considerado constante e é conhecido como Doutrina de Monro- Kellie.
 Doutrina de Monro-Kellie
A doutrina de Monro-Kellie estabelece, basicamente, que o volume intracraniano total deve permanecer constante. Como mencionado anteriormente, qualquer aumento ou diminuição do volume de um dos 3 componentes da caixa craniana deve ser compensado. 
A - estado fisiológico com pressão intracraniana normal. Os principais componentes intracranianos são cérebro (80%), sangue arterial e venoso (10%) e líquido cefalorraquidiano (LCR) (10%). O crânio é um recipiente rígido, o volume intracraniano é constante e o conteúdo intracraniano normal é mostrado com a PIC dentro da faixa fisiológica (5 a 15 mm Hg).
- massa intracraniana com compensação (PIC normal). Este paciente tem uma massa intracraniana (lesão que ocupa espaço) de tamanho moderado. Como o volume intracraniano é constante, o aumento do volume causado pela massa é compensado por uma diminuição no conteúdo intracraniano de sangue e LCR. O volume venoso diminui através da saída de sangue venoso da cavidade intracraniana para as veias jugulares. O volume do LCR diminui devido à saída do LCR através do forame magno para o canal medular. O próprio cérebro é quase incompressível e, portanto, nenhuma mudança significativa em seu volume ocorre; nem há mudança no volume arterial. O volume intracraniano é constante e não há aumento líquido no PIC.
- massa intracraniana com descompensação e PIC elevada. A massa intracraniana deste exemplo é maior do que a do exemplo B, e ultrapassa a capacidade de compensação do sangue venoso e do LCR; neste exemplo há um aumento da PIC.


O aumento da pressão intracraniana pode causar injúria no parênquima cerebral através de dois mecanismos principais:
[1] A diminuição da pressão de perfusão cerebral (PPC) e do fluxo sangüíneo cerebral (FSC), causando isquemia, necrose tecidual e dano neurológico.
[2] O aumento da PIC pode também gerar herniação do tecido cerebral, acarretando injúria mecânica direta e isquemia ou hemorragia por distorção vascular.

Hipertensão intracraniana
A hipertensão intracraniana é definida em adultos como a PIC acima de 20 mmHg que persiste por mais de 20 minutos. É considerada uma emergência médica e deve ser reconhecida e tratada o mais rapidamente possível. A elevação da pressão intracraniana pode ter várias etiologias diferentes e freqüentemente surge como complicação do trauma craniencefálico, outras causas incluem tumores do sistema nervoso central, hidrocefalia, encefalopatia hepática, hemorragia ou infarto cerebral. O sucesso na abordagem da hipertensão intracraniana requer o seu rápido reconhecimento, o uso correto da monitoração invasiva, o tratamento de redução da pressão intracraniana e a correção da causa subjacente.

Sinais e Sintomas
Podemos suspeitar de hipertensão intracraniana por meio da identificação de alguns sinais clássicos como cefaleia, vômitos, alteração do nível de consciência com declínio neurológico progressivo, edema de papila óptica e a presença da tríade de Cushing, caracterizada por um aumento da pressão arterial, bradicardia e alterações do ritmo respiratório. No entanto, há mais de 80 anos reconhece-se que o exame clínico não é um parâmetro confiável para avaliação da hipertensão intracraniana. Importante destacar que utilizando apenas os critérios clínicos, ela só é detectada em fase avançada.
A monitorização da PIC é o único método aceito para o diagnóstico seguro para identificar o aumento da pressão intracraniana, assim como para o tratamento.

Monitorização da PIC
A PIC pode ser medida diretamente por meio da introdução intracerebral (em um dos ventrículos que contém LCR) de cateteres permeados com fluido ou de fibra óptica ligados a transdutor e conectado ao um monitor na cabeceira do paciente, que permita medidas contínuas da PIC e drenagem de LCR. A principal vantagem do método é que o cateter ventricular é usado não apenas para medir a pressão, mas também como uma modalidade terapêutica que permite a drenagem intermitente ou contínua do LCR quando a pressão excede os limites fisiológicos.
A monitorização é indicada em algumas situações, como por exemplo: TCE com suspeita de hipertensão intracraniana, casos graves de isquemia cerebral, PO de neurocirurgia, meningite grave, encefalite, monitorização de pacientes com problemas em sistemas de válvulas empregadas no tratamento de hidrocefalia.


REFERÊNCIAS