sábado, 14 de março de 2020

COVID 19 - O que fisioterapeutas precisam saber.

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Como se manter atualizado com informações confiáveis sobre o COVID-19







Em dezembro de 2019, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recebeu o primeiro alerta referente a uma série de casos de pneumonia de etiologia desconhecida na cidade de Wuhan, na China. Tratava-se de um novo tipo de Corona vírus, atualmente denominado Covid-19. Pouco tempo depois, no dia 25 de fevereiro, o Brasil registrou o primeiro caso de coronavírus e no dia 5 de março, tivemos o primeiro caso de transmissão direta em território nacional. Seis dias depois, no dia 11 de março, a OMS declarou pandemia global por causa da rápida expansão do coronavírus no mundo.


Assim como os demais profissionais de saúde, nós fisioterapeutas também estamos na linha de frente no combate a essa situação excepcional e devemos contribuir no enfrentamento dessa doença de forma inteligente e responsável. Elaborei este pequeno texto com  base em artigos internacionais recentes, bem como nas recomendações do Ministério da Saúde e da AMIB, sobre o COVID-19 que são de interesse aos Fisioterapeutas. Evidentemente não é posível abordar todos os desdobramentos dos cuidados, mas espero que essas informações possam ser úteis.

Porém, antes de abordar o assunto, gostaria de deixar registrado meus sinceros agradecimentos a nossos colegas pesquisadores, médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e demais profissionais que atuam em Wuhan, os quais heroicamente colocaram suas vidas em risco tratando pacientes com COVID-19, e que recentemente começaram a divulgar suas experiências em revistas científicas sobre como manejar os pacientes com essa doença (esqueça whatsapp, Facebook, Twiter, Instagram ou aquele livro que promete te contar um segredo. Consulte fontes confiáveis como por exemplo os periódicos científicos).

UM POUCO DE EPIDEMIOLOGIA
Entender as características clínicas e o curso de uma doença são informações cruciais para determinar a melhor forma de tratar as pessoas infectadas.
A análise dos relatos de infecção por COVID-19 na China e Europa sugerem que, em geral, 80% dos casos confirmados são considerados leves, 15% dos casos graves exigem hospitalização e destes, 5% necessitaram de cuidados intensivos. No entanto, como muitos pacientes podem permanecer assintomáticos ou com sintomatologia muito baixa e como os critérios de internação ainda não foram padronizados, a proporção de pacientes infectados que necessitam de cuidados respiratórios por causa de um quadro de hipoxemia é provavelmente menor. Mas mesmo assim, os cuidados intensivos são um componente integral da resposta global a essa infecção.


Fatores associados à necessidade de terapia intensiva
Até o momento, os relatos apontam que os pacientes que necessitaram de cuidados intensivos tendem a ser mais velhos (média de idade de 60 anos) e 40% possuem comorbidades; entre as mais comuns estão a diabetes e doenças cardíacas.
Observou-se geralmente que nas crianças a doença tende a ser mais branda, embora a exposição perinatal possa ser associado a risco substancial. Até agora, o pequeno número de mulheres grávidas infectadas teve um curso moderado, mas casos limitados tornam incertas as previsões sobre o curso da doença;
Nos casos graves, a média de tempo entre o início dos sintomas e a admissão na UTI foi de 9 a 10 dias, sugerindo uma deterioração gradual na maioria dos casos. O motivo mais documentado para a necessidade de cuidados intensivos foi o suporte respiratório, dos quais dois terços dos pacientes atenderam critérios para a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)

PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Proteger os profissionais de saúde é uma prioridade tão importante quanto evitar a propagação do COVID19 e o manejo clínico dos pacientes. Sendo assim, coletei algumas informações e recomendações relacionadas principalmente a atuação de fisioterapeutas.

MEDIDAS GERAIS
 =>Sempre que possível, o paciente deve ser internado em leito de isolamento respiratório [1].

·       Para abordar o paciente o profissional deve utilizar [1]: 
=> Avental com manga longa e punho, impermeável e descartável. Gramatura mínima 20.
=> Luva de procedimento descartável
=> Máscara N95 ou PFF2
=> Óculos de proteção ou Visor facial
=> Cabelos longos devem estar presos
 
Outros Cuidados [1]: 
=> Deve haver estetoscópio, esfigmomanômetro e termômetro exclusivos para cada leito
=> Os pacientes deverão ter restrição de acompanhantes e visitas. Em casos excepcionais em que houver necessidade de acompanhante, o mesmo deve manter avental, luva e máscara N95.
 => Manter as medidas de isolamento até a alta hospitalar

SUPORTE VENTILATÓRIO
 Ø  Tanto a terapia de oxigênio com cateter de oxigênio de alto fluxo quanto a ventilação não invasiva aumentam a dispersão de aerossóis, havendo risco potencial de transmissão pelo ar do COVID-19. Sendo assim, se optar por estas técnicas, é obrigatório o uso de leito de isolamento, ou quarto privativo [1].

Ø  Durante os procedimentos de geração de aerossóis, recomenda-se o uso de uma máscara N95, além de luvas, capote e proteção facial / ocular [2,3].

Ø Apesar da VNI poder evitar a necessidade de ventilação, O uso de VNI em casos de COVID-19 ainda é controverso e está associado a níveis muito altos de propagação de aerossóis, expondo a equipe a um risco muito maior de infecção. Assim, devem ser feitos esforços para não atrasar a intubação em pacientes com pneumonia viral e insuficiência respiratória aguda [2,3]

Ø  O sistema de aspiração fechado pode reduzir a exposição a aerossóis em pacientes intubados [1,2].

Ø  Recomenda-se evitar a ventilação com AMBU e otimização da pré-oxigenação dos pacientes com equipamentos que não gerem aerosol. Os métodos incluem a posição elevada da cama, manobras nas vias aéreas, uso de máscara com válvula de PEEP [3].

ØProfissionais envolvidos em procedimentos de intubação, aspiração de secreções, ventilação mecânica ou fisioterapia respiratória, entre outros, em hospitais, devem usar máscaras N95, PFF2 ou superiores [2,3].

OBSERVACÃO:
Os procedimentos de aspiração aberta do trato respiratório, ventilação manual antes da intubação, tratamento com nebulizador e compressões torácicas foram identificadas como procedimentos de risco durante o surto de SARS, e é coerente supor que devam ser considerados também para o COVID-19 [2,3] 

PARA OS PACIENTES
·        Uso de máscara cirúrgica durante o transporte enquanto estiverem no setor de emergência ou conforme orientação médica [1]. 

     REFERÊNCIAS
[1] Protocolo conjunto de tratamento de terapia intensiva a pacientes de coronavírus

[2] Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A critical care perspective beyond China

[3] Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong.

domingo, 1 de março de 2020

Disco intervertebral


Uma breve visão antropológica
Há alguns milhões de anos atrás, um grupo de primatas decidiu que seria uma boa idéia assumir a postura bípede e usar as patas da frente para modificar o ambiente em que viviam. Graças a isso, aprenderam a fazer fogo, criaram ferramentes, atacaram um grupo vizinho de primatas, inventaram o bronze, descobriram a pólvora, construíram cidades, e guerrearam com outros primatas, descobriram o motor a vapor, a eletricidade, as ligas metálicas; e nesse meio tempo aproveitaram para fazer mais algumas guerras (primatas parecem gostar mesmo disso). Mas como nenhuma boa idéia é 100% livre de efeitos colaterais, junto com a postura bípede e as guerras, veio também a sobrecarga sobre os discos intervertebrais e como resultado o infortúnio da dores de coluna.

Entendendo o disco intervertebral

O disco intervertebral é uma estrutura localizada entre dois corpos vertebrais adjacentes, unindo-os. É composto por três porções: núcleo pulposo, ânulo fibroso e placa vertebral terminal. Nos seres humanos, existem 23 discos intervertebrais: 6 na região cervical (não existem discos intervertebrais entre o occipital e o atlas e nem entre o atlas e o axis), 12 na região torácica e 5 na região lombar.

Os discos intervertebrais possuem basicamente três funções mecânicas principais:
[1] Eles agem como amortecedores entre os corpos vertebrais, além de transmitir e dissipar a carga do peso corporal e da atividade muscular ao longo da coluna vertebral,
[2] Atuam como ponto de pivot, permitindo que os movimentos intervertebrais aconteçam.
[3] Tem a função de manter as vértebras unidas. As lamelas do anel fibroso insere-se nos corpos vertebrais adjacentes, unindo-os, porém permite movimentos. É o meio de união mais forte entre os corpos vertebrais.

Essas funções são exercidas graças a combinação das propriedades de líquido do núcleo pulposo e das características elásticas do ânulo fibroso. Desta forma, podemos dizer que as estruturas que formam os discos trabalham de forma sinérgica, permitindo a absorção de impactos e a dispersão da energia mecânica bem como agindo também como estruturas facilitadoras dos movimentos de flexão/extensão, inclinação lateral e rotação.   

O anel fibroso
Podemos entender o anel fibroso como uma estrutura semelhante a um pneu formado por camadas concêntricas de lamelas tendo aproximadamente de 0,05 a 0,5 mm de espessura, sendo as mais finas localizadas no interior, próximo ao núcleo pulposo, e gradualmente se tornando mais espessas nas camadas mais exteriores. Cada lamela compreende matrizes paralelas de fibras de colágeno, correndo obliquamente de uma vértebra para a seguinte. A porção mais externa do ânulo fibroso é constituída de 10 a 12 lamelas concêntricas de fibras colágenas, dispostas em forma de espiral num ângulo de 65 graus com a vertical. A orientação das fibras de cada camada se alterna e, portanto, permite uma resistência efetiva dos movimentos multidirecionais.
Como já mencionado, o ânulo fibroso contém uma parte interna e uma externa. Eles diferem principalmente em sua composição de colágeno. Enquanto ambos são compostos por colágeno, o anel externo contém principalmente colágeno tipo I, enquanto o interior possui predominantemente tipo II. Essa malha baseada em colágeno formada pelas lamelas tem como objetivo proporcionar resistência ao cisalhamento entre lamelas adjacentes. em um Disco intervertebral saudável, o anel fibroso contém cerca de 65 a 70% de água, e o restante de seu peso é constituído por 20% de proteoglicanos, 50 a 70% de colágeno e 2% de elastina.  

Funções do anel fibroso: 
=> Funciona como amortecedor, dissipando as cargas axiais e as forças musculares aplicadas sobre a coluna.
=> Atua como ligamento acessório, ajudando a estabilizar os corpos vertebrais adjacentes (as lamelas se inserem nas placas vertebrais terminais, unindo-as);
=> Retém o núcleo pulposo em sua posição;
=> Permite o movimento entre os corpos vertebrais;

Núcleo pulposo
O núcleo pulposo é uma estrutura semelhante a gel localizada bem no centro do disco intervertebral, representa de 40 a 50% do volume total de um disco adulto e é responsável por boa parte da força e flexibilidade da coluna vertebral. É composto por 66-86% de água, com o restante consistindo de colágeno tipo II e proteoglicanas. Esse alto conteúdo de água é máximo ao nascimento e diminui com a idade, possuindo um ritmo nictemeral (guarde esse nome, ajuda a impressionar o professor na hora da prova), diminuindo o conteúdo aquoso durante o dia (variação de 1 a 2 cm na altura do disco). Com o avançar da idade, todo o disco tende a ficar fibrocartilagíneo, adelgaçando-se e sofrendo fissuras.O núcleo pulposo também possui uma pequena densidade de células , embora esparsas, essas celular produzem a matriz extracelular a qual é responsável por manter a integridade do núcleo pulposo.

Funções do Núcleo pulposo:
– funciona como mecanismo de absorção de forças;
– troca líquido entre o disco e capilares vertebrais;
– funciona como um eixo vertical de movimento entre duas vértebras.
Os componentes estruturais do núcleo pulposo são semelhantes ao do anel fibroso: água, colágeno, e proteoglicanos. A diferença é a concentração dessas substâncias. O núcleo contém mais água do que o anel fibroso.

Placa Vertebral Terminal
O terceiro componente de um disco intervertebral é a placa vertebral terminal, formada por uma camada fina, com aproximadamente 0,5 mm de espessura de cartilagem hialina e se assemelha à cartilagem articular que cobre as superfícies articulares das articulações sinoviais. Sua função é ligar o disco á vértebra A cartilagem hialina tem uma composição química semelhante ao núcleo, mas sua alta densidade de fibrilas de colágeno tipo II forma uma rede tridimensional abrangente, que confere alguma rigidez e (normalmente) evita o inchaço. A placa terminal da cartilagem é mais espessa adjacente ao núcleo e ao anel interno e está ausente no anel externo. Está fracamente ligado ao osso cortical perfurado dos corpos vertebrais adjacentes.
A placa vertebral terminal também funciona como uma membrana semi-permeável e é a estrutura que permite a difusão e provê a principal fonte de nutrição para o disco. Importante destacar que as placas cartilaginosas são parte do disco interverteral e não do corpo vertebral.

Mensagem final 
Esse foi um breve texto sobre alguns aspectos do disco vertebral. não tenho como esgotar o tema, visto que muito já foi escrito e pesquisado sobre esse tema e ainda há muita coisa para se descobrir.
Espero voltar a escrever sobre o disco intervertebral em breve. Até lá comportem-se, estudem direitinho, obedeçam os mais velhos e não soltem balões.
Hasta la vista



REFERÊNCIAS: