quarta-feira, 22 de abril de 2020

Máscaras de uso hospitalar: N95 e cirúrgica saiba como usá-las


Há algumas semanas atrás, o medo de desenvolver COVID-19 deu início a uma verdadeira corrida em busca de máscaras hospitalares. Esse comportamento resultou, a curto prazo, na escassez deste tipo de produto e um consequente desabastecimento de máscaras nos hospitais. . . justamente o local onde elas são mais necessárias.

Tecnicamente falando, máscaras são classificadas como Equipamentos de Proteção Individual, os famosos EPIs. Estes equipamentos tem a função de prevenir acidentes de trabalho e reduzir o risco de um profissional de saúde sofrer um dano físico ou ser exposto a algum agente biológico. Sei que muitos fisioterapeutas nunca se preocuparam seriamente com o uso de EPIs. Eu mesmo, na maioria das vezes me preocupava somente em usar luvas, capote e (algumas vezes) máscara cirúrgica. Mas de março pra cá... vocês sabem, né? Tudo mudou.

Nesta postagem irei abordar alguns conceitos básicos sobre o correto uso de máscaras hospitalares e sua importância para fisioterapeutas que atendem pacientes respiratórios. Se você deseja informações mais detalhadas, recomendo que acesse o excelente site https://www.episaude.org/ trata-se de uma uma plataforma digital desenvolvida por um grupo de pesquisadores do Instituto de Ciências Biomédicas da USP (ICB - USP), criada para auxiliar no treinamento de profissionais de saúde na correta manutenção, uso e descarte dos equipamentos de proteção individual.

Quais tipos de máscaras existem e para que servem?

Segundo a Cartilha de Proteção Respiratória contra Agentes Biológicos para Trabalhadores de Saúde, elaborada pela ANVISA ( Para acessar esse documento, clique AQUI ) existem basicamente dois tipos de máscaras usadas em ambientes hospitalares: a máscara cirúrgica, a qual não é considerada um EPI (explicações ao longo do texto), e as máscaras do tipo semi facial filtrante – PFF (Filtering Facepiece Particles), conhecidas popularmente como N95.
O termo N95 refere-se a uma classificação de filtro para aerossóis adotada nos EUA e equivale, no Brasil, à PFF2 pois ambos apresentam o mesmo nível de proteção contra partículas que podem carrear microrganismos.

Máscara cirúrgica
Ao contrário do que eu sempre acreditei, as máscaras cirúrgicas não são um EPI. Embora elas ofereçam uma barreira contra gotículas, elas não protegem adequadamente o usuário de patologias transmitidas por aerossóis, pois, independentemente da capacidade de filtração da máscara, elas não oferecem uma boa capacidade de vedação no rosto, permitindo ao usuário inspirar aerossóis em um ambiente contaminado.


Na prática, a principal função das máscaras cirúrgicas é a de minimizar a contaminação do ambiente com secreções respiratórias geradas pelo próprio profissional de saúde ou pelo paciente quando em transporte.
Nos casos de COVID-19, o principal objetivo de uma máscara cirúrgica é impedir que o líquido do espirro ou da tosse de uma pessoa infectada se espalhe pelo ambiente, contaminando outras pessoas. Embora as máscaras cirúrgicas não filtrem as partículas da mesma maneira que uma máscara N95, elas agora são recomendadas como uma maneira eficaz de retardar a propagação do coronavírus, especialmente entre as pessoas que têm o vírus, mas são assintomáticas e estão circulando em áreas públicas.

A máscara N95
As máscaras N95 são consideradas semi-descartáveis, uma vez que podem ser utilizadas mais de uma vez (desde que pela mesma pessoa, obviamente). Essas máscaras recebem esse nome pelo fato de conseguirem bloquear pelo menos 95% das partículas em suspensão no ar.
Esse é um ótimo nível de proteção, apesar de existirem máscaras de filtração superiores, como as N99, N100/PFF-3, a máscara N95 é a recomendação mínima e a mais utilizada no trabalho com agentes microbiológicos.
Algumas máscaras N95 possuem válvulas que facilitam a respiração, estas possuem o mesmo nível de proteção de máscaras N95 sem válvula. Porém, esses respiradores com válvula não devem ser utilizados quando há a necessidade de campo estéril no paciente, por exemplo, campo cirúrgico, pois o ar exalado não é filtrado.

FORMA CORRETA DE USAR MÁSCARAS
Produtos de uso médico possuem uma série de regras, peculiaridades e recomendações para o seu uso correto e infelizmente essas regras vão muito além de simplesmente colocar a máscara sobre o nariz e respirar.
De fato, o uso correto de qualquer uma das máscaras, tanto a N95 quanto a cirúrgica, exige treinamento e algumas medidas de segurança para o usuário.
Pra começo de conversa você não pode tocar a parte interna da máscara com a mão, sob o risco de contaminar a parte que vai entrar em contato com seu rosto com algum microorganismo, e isso pode ser particularmente perigoso. Pense bem: o interior da máscara é um ambiente perfeito para o desenvolvimento de vírus e bactérias, pois é quente, úmido, sem luz solar e ainda com um fluxo intermitente de ar que pode levar esses germes diretamente pro seu pulmão. Para uma bactéria isso é como ganhar sozinha o prêmio da Megasena acumulada!!!
Além disso, devemos estar atentos ao fato de que essas máscaras possuem uma vida útil. No caso das máscaras cirúrgica esse período é de apenas umas poucas horas, pois elas ficam úmidas e sujam com facilidade e, novamente, podem se tornar uma fonte de contaminação para a pessoa que a está usando. Portanto, nada de usar a mesma máscara cirúrgica por dias seguidos. Já a N95 é reutilizável, desde que manuseada e guardada de forma adequada, ela pode ser usada por vários dias, obviamente, pela mesma pessoa.    




Esse vídeo é só pra reforçar o fato de que não é pelo fato das máscaras estarem no seu rosto que você está protegido(a). As máscaras são uma das formas de se proteger, mas se outros cuidados não forem respeitados, isso pode acabar resultando em contaminação

Pois bem galera, esse foi um pequeno resumo explicativo sobre as duas máscaras mais utilizadas para a proteção individual nesses dias de COVID-19.
Espero que seja útil

sábado, 11 de abril de 2020

Fisioterapia respiratória em pacientes com infecção por COVID-19 em quadro agudo: um artigo de posição da Associação Italiana de Fisioterapeutas Respiratórios (ARIR)

Antes de comear a ler esta matéria, talvez você também se interesse pelas seguintes postagens:

COVID 19 - O que fisioterapeutas precisam saber.




Introdução
Em fevereiro de 2020, a Itália foi atingida por uma epidemia do novo coronavírus [1] e todo o sistema de saúde precisou responder rapidamente a um crescimento exponencial do número de indivíduos afetados pelo COVID-19. Neste cenário, hospitais e enfermarias inteiras foram convertidas em unidades de terapia semi-intensiva e intensiva, e equipes de profissionais da saúde foram recrutadas para trabalhar sem descanso.
Este documento foi redigido pela ARIR (Associação Italiana de Fisioterapeutas Respiratórios) em colaboração com a AIFI (Associação Italiana de Fisioterapeutas), sendo o resultado de um consenso entre fisioterapeutas italianos com conhecimentos específicos em cuidados respiratórios de pacientes com COVID-19.  Considerando a evolução rápida e contínua do quadro epidemiológico, as indicações incluídas neste documento não são prescritivas, e devem SEMPRE ser adaptadas às diretrizes provenientes da “Unidade de Crise” e aprovadas pelos Diretores dos Institutos que gerenciam pacientes COVID-19. Além disso, prevê-se que essas diretrizes sejam atualizadas à medida que mais evidências sobre as abordagens de tratamento tornarem-se disponíveis em um futuro próximo.

Respiratory physiotherapy in patients with COVID-19 infection in acute setting: a Position Paper of the Italian Association of Respiratory Physiotherapists (ARIR)
Para baixar o arquivo original, acesse: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32236089

Experiência de fisioterapeutas italianos com pacientes com SARS-Cov-2
Pacientes afetados pela doença por coronavírus (SARS-Cov-2) podem desenvolver pneumonia caracterizada por infiltrados intersticiais bilaterais, com insuficiência respiratória hipóxica grave (SRAG- síndrome respiratória aguda grave) a qual pode causar sérias alterações na relação ventilação-perfusão [2]. Os pacientes hipoxêmicos agudos podem apresentar dispneia que pode persistir apesar da administração de fluxos de oxigênio > 10-15 L / min [3].
Em nossa experiência preliminar, o percentual de falha da VNI é extremamente alta, os fisioterapeutas precisam ter cuidado ao tratar esses pacientes, porque há evidências de que a VNI pode aumentar o risco de propagação aérea do vírus [5]. Assim, se um paciente mostra fatores prognósticos que sugerem a necessidade de ventilação invasiva [7], é preferível realizar intubação eletiva, ao invés de intubação de emergência em condições críticas. Essa ação permitirá minimizar as complicações da própria intubação para o paciente, além de reduzir o risco de contaminação da equipe devido a possíveis erros no uso de equipamentos de proteção individual (EPI).
Até o momento, não existem recomendações claras para o uso da VNI em caso de insuficiência respiratória aguda hipóxica ou especificamente hipoxemia associada a pneumonia viral. O atraso na intubação endotraqueal pelo uso prolongado da VNI está associado a uma maior taxa de mortalidade, principalmente nos casos mais graves [6-7].


Recomendações de melhores práticas para pacientes com respiração espontânea ou com suporte ventilatório não invasivo (VNI)
Oxigenoterapia convencional:
Não é recomendado o uso de cânulas nasais, as quais podem causar uma maior dispersão de gotículas. Recomendamos o uso de uma máscara facial com um fluxo de oxigênio de até 5 L / min, uma máscara de reservatório de até 10 L / min de O2 ou uma máscara de Venturi até 60% de FiO2. Sugerimos também a adição de uma máscara cirúrgica que cubra a face do paciente, onde se observa maior dispersão das gotículas. A máscara deve ser posicionada corretamente e ser trocada a cada 6-8 horas [8-11].
Cateter ou cânula nasal de alto fluxo (CNAF):
Sugerimos o uso de um fluxo de no mínimo 50 L / min e FiO2 até 60%. A cânula nasal deve estar bem posicionada dentro das narinas e uma máscara cirúrgica deve cobrir a boca e o nariz do paciente, como na oxigenoterapia convencional. A máscara cirúrgica deve ser trocada pelo menos a cada 6 a 8 horas [12,13].
Para indivíduos que adotam um padrão de respiração de boca aberta, pode ser usada uma máscara de VNI sem saída exalatória conectada por tubo T para melhorar a saturação de oxigênio (SpO2) (Figura 1).

Pressão positiva contínua nas vias aéreas / ventilação não invasiva (CPAP / VNI):
Sugerimos fazer uma única tentativa de suporte não invasivo por um período máximo de 1 hora. Se nenhuma melhoria substancial for observada, notifique a equipe e mude para o suporte apropriado (ventilação invasiva) [6-7].
Interface: para minimizar o risco de nebulização do material infectado, a interface mais segura é o capacete, que é relativamente fechado ao meio ambiente em comparação com uma máscara. Além disso, como o capacete age como um reservatório, a adição de filtros antivirais à porta expiratória, a fim de diminuir as gotículas, pode produzir menos resistência ao esforço respiratório do paciente em comparação com uma máscara.
Ao usar uma máscara facial, a melhor opção é combiná-la com um circuito duplo com uma válvula expiratória. No caso de haver necessidade de combinar uma máscara facial com um único circuito, sugerimos o uso de um circuito equipado com uma porta de expiração integrada em vez de usar máscaras ventiladas. Além disso, um filtro antimicrobiano e antiviral deve sempre ser instalado [12]. Um exemplo do circuito mencionado é descrito na Figura 2.

Filtros antimicrobianos:
É recomendável verificar a colocação do filtro de acordo com a configuração de ventilação e os EPI disponíveis para a equipe. Os filtros devem ser posicionados para limitar a dispersão do ar expirado no ambiente ao redor. A colocação de filtros duplos pode alterar a pressão no circuito usado para ventilação. Portanto, recomenda-se o monitoramento externo diário da pressão por manômetros.
Mudanças posturais:
A postura assumida pelos pacientes é crucial nesse contexto. Recomendamos favorecer uma posição semi-sentada ou sentada. Sempre que possível, favorecer alternâncias do decúbito lateral, considere se a posição semiprona ou prona pode ser indicada [6]. É necessário minimizar o esforço do paciente, mesmo na manutenção de posturas. Portanto, recomenda-se o uso de almofadas / auxílios que permitam uma posição estável sem que o paciente precise manter a posição ativamente.

Recomendações para pacientes em ventilação mecânica invasiva
Para reduzir a dispersão de gotículas durante o manejo de pacientes em ventilação mecânica invasiva, recomendamos:
a) verificação periódica da pressão no cuff (25-30 cm H2O); e
b) evitar administrar terapia inalatória usando um nebulizador de jato.  Uma opção preferida é usar inaladores secos (MDI – também chamados de “puffs”) ou nebulizadores ultrassônicos conectados ao ventilador mecânico em um circuito fechado, sem remover o filtro antimicrobiano no ramo expiratório do circuito.
Técnicas de higiene brônquica:
Como a depuração das vias aéreas causa dispersão maciça de gotículas, os procedimentos de higiene traqueobrônquica em pacientes com COVID 19 devem ser administrados somente quando considerados estritamente necessários para a melhoria clínica do paciente. Até o momento, em nossa experiência, a depuração das vias aéreas não é frequentemente necessária em pacientes com COVID-19.
Manobras de recrutamento pulmonar:
essas manobras podem ser indicadas em determinadas circunstâncias clínicas, mas podem ser consideradas perigosas [14] e devem ser compartilhadas pela equipe.
Aspiração do tubo orotraqueal:
não recomendamos desconexões do ventilador, a fim de evitar a perda da pressão expiratória final positiva (PEEP) e o agravamento das atelectasias. Portanto, recomendamos o uso de circuito de aspiração fechada [15], o qual pode diminuir o risco de gotas se espalharem.
Alterações na postura:
 A posição prona é recomendada pelo menos por 12 a 16 horas por dia, de preferência dentro de 72 horas após a intubação endotraqueal. Se essas posição for eficaz, repita-as até a relação PaO2 / FiO2 (P / F) ≥150mmHg com PEEP ≤10 cmH2O e FiO2 ≤0,60 por pelo menos 4 horas após a posição supina. O procedimento de pronação deve ser interrompido em caso de piora da oxigenação (diminuição de 20% na P / F em comparação à posição supina) ou em caso de complicações graves [16]. Algumas sugestões para evitar efeitos colaterais da posição prona estão descritas na Tabela 1.

Prevenção de complicações:
É importante alertar a equipe na prevenção dos seguintes efeitos colaterais / complicações:
a) Desmame difícil: é necessário implementar uma avaliação diária da capacidade respiratória espontânea. Isso deve ser feito seguindo protocolos específicos [17].
b) Pneumonia associada ao ventilador (PAV). Para evitar a PAV, sugerimos:
i) manter o paciente em posição semi-sentada (30-45 °);
ii) usar um sistema fechado de aspiração traqueal;
iii) usar um novo circuito de ventilação para cada paciente e, uma vez ventilado, preste atenção para mudar o circuito somente quando estiver danificado [18].
c) Tromboembolismo venoso
d) úlceras por pressão
e) Miopatia e Neuropatia por Doença Crítica. Para evitá-lo, a melhor prática é promover a mobilização precoce do paciente assim que as condições do curso da doença permitirem (estabilidade clínica). Pode ser útil usar o protocolo específico [19-21].

Procedimentos a não serem aplicados na fase aguda
A insuficiência respiratória aguda está relacionada a redução da complacência pulmonar, aumento do trabalho respiratório e hipoxemia. Todos esses fatores resultam em um padrão respiratório rápido e superficial [2]. Esse padrão geralmente é adotado espontaneamente pelo sujeito, representando uma estratégia para minimizar o esforço inspiratório e maximizar a eficiência mecânica da respiração. Além disso, nessas condições clínicas, a força dos músculos respiratórios também pode ser reduzida.
 É importante que os tratamentos e procedimentos utilizados pelos fisioterapeutas não causem um ônus adicional ao trabalho respiratório, expondo o paciente a um risco aumentado de desconforto respiratório. Listamos abaixo algumas das práticas mais comuns usadas em fisioterapia respiratória que NÃO recomendamos em pacientes com COVID-19 durante a fase aguda:
 - respiração diafragmática;
 - respiração frenolabial (lábios franzidos);
 - técnicas de higiene brônquica / reexpansão pulmonar (PEP em selo d´agua, EzPAP® (aparelho para expansão pulmonar), aparelhos para tosse, etc.);
- espirômetro de incentivo;
- mobilização / alongamento manual da caixa torácica;
- lavagens nasais;
- treinamento muscular respiratório;
- treino de exercícios;
- mobilização durante a instabilidade clínica (é necessária uma avaliação multidisciplinar).

Medidas para prevenção e controle de infecções
A equipe de saúde deve prestar atenção especial durante as intervenções que possam expô-los a um maior risco de contaminação devido à dispersão de gotículas no ar [22].
Os procedimentos de maior risco são:
- nebulização em aerossol (se for necessária a administração de medicamentos em aerossol, tente usar MDI pré-dosado)
- depuração da mucosa (técnicas expiratórias forçadas, tosse e outras manobras ou dispositivos, como o uso do “cought assist”)
- VNI
- Broncoscopia
- intubação traqueal
- ventilação manual antes da intubação
- traqueotomia
- aspiração endotraqueal
- ressuscitação cardiopulmonar
- extubação.
Recomendamos seguir as instruções fornecidas no documento produzido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) [23,24], ou Instituições Nacionais de Saúde, a fim de utilizar os EPI durante o atendimento aos pacientes com COVID-19. Na Tabela 2, listamos as principais características técnicas das máscaras descartáveis ​​usadas durante o atendimento aos pacientes com COVID-19.




 Aplique as precauções contra gotículas:
 - Todos os pacientes devem usar uma máscara cirúrgica, também durante o uso de CNAF.
 - Aplique filtros ao circuito CPAP / NIV para reduzir a contaminação do ar. No entanto, os filtros no circuito CPAP / VNI podem aumentar o trabalho respiratório devido a um aumento da resistência do circuito em pacientes gravemente comprometidos, por isso é importante monitorar continuamente o padrão de respiração do paciente.
 - Verifique com a equipe a melhor estratégia para ajudar cada paciente, mas ao mesmo tempo para proteger a equipe de saúde.
- Avalie o uso do capacete em vez da máscara, se você acha que a resistência do circuito devido aos filtros pode aumentar o trabalho respiratório do paciente.


Conclusões
Os pacientes afetados com Covid-19 que precisam ser hospitalizados apresentam Pneumonia viral, frequentemente complicada por uma Insuficiência Respiratória Aguda que pode eventualmente evoluir para SRAG. Para enfrentar essa emergência, enfermarias inteiras de hospitais foram transformadas em UTI e Unidades semi-intensivas para atender pacientes que necessitam de suporte ventilatório. É necessário pessoal treinado adequadamente para gerenciar de maneira eficiente essas unidades.
Todos os profissionais de saúde têm reagido com incrível comprometimento e vontade e, é claro, os fisioterapeutas também estão sendo chamados a contribuir.
Em princípio, eles são bem treinados para executar essas tarefas [25], a ARIR (Associação Italiana de Terapeutas Respiratórios), em colaboração com a AIFI (Associação Italiana de Fisioterapeutas), publicou este documento para fornecer um guia rápido de referência do fisioterapeuta respiratório para estabelecer tratamentos para o manejo em estágios agudos de pacientes que sofrem de COVID-19 grave.
O principal objetivo de tais tratamentos é reduzir os efeitos colaterais na população desses pacientes e, ao mesmo tempo, proteger ao máximo os profissionais de saúde.

References
1. Lai CC, Shih TP, Ko WC, et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges. Int J Antimicrob Agents 2020;55:105924. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105924.
2. Wujtewicz M, Dylczyk-Sommer A, Aszkiełowicz A, et al. COVID-19 - what should anaethesiologists and intensivists know about it? Anaesthesiol Intensive Ther 2020. pii: 40133. doi: 10.5114/ait.2020.93756.
3. Kallet RH, Hemphill JC, Dicker RA, et al. The spontaneous breathing pattern and work of breathing of patients with acute respiratory distress syndrome and acute lung injury. Respir Care 2007;52:989-95.
4. Meng L, Qiu H, Wan L, et al. Intubation and ventilation amid the COVID-19 outbreak: Wuhan's Experience. Anesthesiology 2020. doi: 10.1097/ALN.0000000000003296. [Epub ahead of print]
5. Seto WH, Tsang D, Yung RW, et al. Effectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome (SARS). Lancet 20033;361:1519-20.
6. Ding L, Wang L, Ma W, He H. Efficacy and safety of early prone positioning combined with HFNC or NIV in moderate to severe ARDS: a multi-center prospective cohort study. Crit Care 2020;24:28. doi: 10.1186/s13054-020-2738-5
7. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020. pii: S0140- 6736(20)30566-3. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3. [Epub ahead of print]
8. Hui DS, Chow BK, Chu L, et al. Exhaled air dispersion and removal is influenced by isolation room size and ventilation settings during oxygen delivery via nasal cannula. Respirology 2011;16:1005-13. doi: 10.1111/j.1440-1843.2011.01995.x
9. Hui DS, Chow BK, Chu LCY, et al. Exhaled air and aerosolized droplet dispersion during application of a jet nebulizer. Chest 2009;135:648-54. doi: 10.1378/chest.08-1998
10. Hui DS, Ip M, Tang JW, et al. Airflows around oxygen masks: A potential source of infection? Chest 2006;130:822-6.
11. Hui DS, Chan MT, Chow B. Aerosol dispersion during various respiratory therapies: a risk assessment model of nosocomial infection to health care workers. Hong Kong Med J 2014;20:S9-13.
12. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP different masks. Eur Respir J 2019;53. pii: 1802339. doi: 10.1183/13993003.02339-2018
13. Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD, et al. Comparison of high-flow nasal cannula versus oxygen face mask for environmental bacterial contamination in critically ill pneumonia patients: a randomized controlled crossover trial. J Hosp Infect 2019;101:84-7. doi: 10.1016/j.jhin.2018.10.007.
14. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, et al. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: A randomized clinical trial. JAMA 2017;318:1335-45. doi: 10.1001/jama.2017.14171
15. Favretto DO, Silveira RC, Canini SR, et al. Endotracheal suction in intubated critically ill adult patients undergoing mechanical ventilation: a systematic review. Rev Lat Am Enfermagem 2012;20:997-1007.
16. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. NEJM. 2013;368:2159-68.
17. Blackwood B, Alderdice F, Burns KE, et al. Protocolized versus nonprotocolized weaning for reducing the duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD006904.
18. Peña-López Y, Ramirez-Estrada S , Eshwara VK, Rello J. Limiting ventilator-associated complications in ICU intubated subjects: strategies to prevent ventilator-associated events and improve outcomes. Expert Rev Respir Med 2018;12:1037-50.
19. Fan E. Critical illness neuromyopathy and the role of physical therapy and rehabilitation in critically ill patients. Respir Care 2012;57:933-44; discussion 944-6.
20. Van Aerde N, Meersseman P, Debaveye Y, et al. Five-year impact of ICU-acquired neuromuscular complications: a prospective, observational study. Intensive Care Med 2020 doi: 10.1007/s00134-020-05927-5. [Epub ahead of print]
21. Ambrosino N, Makhabah DN Comprehensive physiotherapy management in ARDS. Minerva Anestesiol 2013;79:554-63.
22. [Expert consensus on preventing nosocomial transmission during respiratory care for critically ill patients infected by 2019 novel coronavirus pneumonia].[Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2020;17:E020. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001- 0939.2020.0020. [Epub ahead of print])
23. WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. Interim guidance. January 2020. Available from: https://www.who.int/publications-detail/clinical-managementof-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
24. WHO. Global surveillance for COVID-19 disease caused by human infection with the 2019 novel coronavirus. Interim guidance. February 2020. Available from: https://www.who.int/publications-detail/global-surveillancefor-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov)
25. Troosters T, Langer D, Burtin C, et al. A guide for respiratory physiotherapy postgraduate education: presentation of the harmonised curriculum. Eur Respir J 2019;53. pii: 1900320. doi: 10.1183/13993003.00320-2019.

quarta-feira, 8 de abril de 2020

Zonas de West, Basicamente o essencial


O conhecimento da anatomia e fisiologia do sistema respiratório é essencial para a fisioterapia respiratória. Compreender a fisiologia pulmonar ajuda o fisioterapeuta a interpretar fenômenos observados na prática clínica e modificar sua conduta para melhor atender às necessidades do paciente.
O objetivo desta postagem é descrever as zonas pulmonares de West e explicar os mecanismos básicos responsáveis pela caracterização dessas zonas. Espero que em breve eu volte a falar das zonas de West só que com um olhar um pouco mais aprofundado nas correlações clínicas.


O que são as zonas pulmonares de West?
Na posição vertical, tanto a ventilação quanto a perfusão aumentam da parte superior para a parte inferior do pulmão. Tradicionalmente, isso é atribuído ao efeito da gravidade. John B. West (ou simplesmente West para os íntimos), idealizou o modelo gravitacional de ventilação e perfusão a partir de uma pesquisa realizada em 1964 ( para ler o artigo original, clique AQUI) . Neste trabalho,  o pulmão de um cachorro foi perfundido com sangue + xenônio radioativo. Ele então mediu a radioatividade ao longo do pulmão e descobriu que havia um gradiente vertical de perfusão e que, de acordo com os resultados, o pulmão poderia ser dividido em zonas distintas.

De acordo com esse modelo, a perfusão sanguínea pulmonar é menor nos ápices e aumenta gradativamente em direção às bases pulmonares, e o mesmo acontece com a ventilação alveolar: ela é menor nos ápices e maior nas bases. Desta forma, West dividiu o pulmão em três zonas verticais numeradas de 1 (no ápice) a 3 (na base) - uma quarta zona chegou a ser proposta em 1968, mas muitos autores não reconhecem a sua existência). Com base nessas 3 zonas, West criou esse diagrama aqui debaixo, que certamente você já viu inúmeras vezes. 


Uma pequena observação:
O grande lance das zonas de West é o reconhecimento que além dos efeitos da gravidade, a pressão do ar no interior dos alvéolos (pressão alveolar) também influencia o fluxo sanguíneo. Isso é particularmente importante para os fisioterapeutas que atuam em Terapia Intensiva pois a ventilação com pressão positiva modifica significativamente a pressão alveolar e altera a relação ventilação/perfusão (V̇ / Q̇.). 

ZONAS DE WEST
Basicamente as zonas de West levam em consideração o efeito da pressão alveolar no fluxo sanguíneo pulmonar.

Zona 1 de West
De acordo com o artigo original do West, a zona 1 é definida como a região do pulmão localizada acima do nível no qual as pressões arterial e alveolar são iguais ("...that part of the lung above the level at which arterial and alveolar pressure are equal").
Em outras palavras: é a região do pulmão em que a pressão alveolar é maior do que a pressão arterial pulmonar. Conseqüentemente, as artérias pulmonares ficam comprimidas e fechadas, impedindo o fluxo sanguíneo nessa zona e criando uma zona de espaço morto.
Classicamente a zona 1 é descrita como uma zona sem perfusão, representada por: PA > Pa > Pv (Pressão Alveolar é maior do que a Pressão arterial, que é maior do que a Pressão venosa). Porém, é preciso destacar que em circunstâncias normais, a Zona 1 (uma região mal perfundida que contém muito espaço morto) não existe e só se manifesta em certos cenários: [1] o Hipovolemia, e [2] Ventilação com pressão positiva
Em resumo, as condições na Zona 1 são:
• A pressão alveolar excede a pressão arterial e venosa capilar pulmonar
• Ocorre pouca troca de gás

Zona 2 de West
Segundo West (1964), "Zona 2 é a parte do pulmão localizada entre o nível no qual a pressão arterial e alveolar são iguais e o nível no qual a pressão venosa e alveolar são iguais", (Zone 2 is that part of the lung between the levels at which arterial and alveolar pressure are equal, and venous and alveolar pressure are equal).
Uma outra forma de definir a zona 2 é: a região do pulmão em que a pressão arterial pulmonar excede a pressão alveolar; no entanto, as pressões alveolares excedem as pressões venosas pulmonares:  Pa> PA> PV
Não sei se ajudou muito. Mas o fato é que a zona 2 é uma zona intermediária e sua importância está no fato de essa zona representa a maior parte do pulmão na maioria das pessoas saudáveis ​​e na maioria das posturas.
• A pressão arterial pulmonar excede a pressão alveolar
• A pressão alveolar excede a pressão venosa pulmonar

Zona 3 de West
A Zona 3 é é definida como a área do pulmão na qual a pressão alveolar cai abaixo da pressão venosa pulmonar ( Pa > Pv > PA). A zona 3 está localizada nas seções inferiores do pulmão e representa as áreas que recebem as maiores taxas de fluxo sanguíneo pulmonar.


REFERÊNCIAS:


     





segunda-feira, 6 de abril de 2020

Ebook gratuito de fisioterapia pediátrica com orientações para pais e cuidadores


Hoje estava dando um confere nas notícias e me deparei com uma reportagem veiculada pelo portal G1 que apresentava uma iniciativa bem legal das fisioterapeutas Marina Costa e Ana Letícia de Souza. 

Elas escreveram um ebook com orientações de exercícios voltados para crianças especiais com o objetivo de orientar os pais e cuidadores a darem continuidade à estimulação motora dessas crianças durante o período da quarentena.

O livro é gratuito, e para receber o arquivo basta informar seu nome e email neste link => Clique AQUI . Logo depois você receberá por email um link de acesso para baixar o livro digital. 

Esse ebook tem 22 páginas muito bem escritas, com uma linguagem fácil e bastante amistosa. Preciso destacar que só tenho elogios para o resultado do trabalho da Marina Costa e da Ana Letícia.

Só quem já precisou elaborar um material de orientações domiciliares sabe como isso é difícil. 
Fica aqui a boa notícia de hoje
Hasta la vista

sábado, 4 de abril de 2020

COVID-19 Cursos grátis e mais algumas aulas e Tutoriais de interesse para fisioterapeutas

Olá Fisionautas.
Gastei parte da tarde de sábado pesquisando e compilando cursos e videos sobre COVID_19 gratuitos disponíveis online. Selecionei apenas cursos que são grátis e de interesse para fisioterapeutas e estou disponibilizando aqui embaixo.
Bons estudos e lembrem-se do lema do blog:
 NÃO ENTREM EM PÂNICO !


Curso: Síndrome gripal e COVID
Diante do aumento do número de casos de síndrome gripal em toda a população a proposta é fornecer informações confiáveis e conhecimento clínico atualizado para manejo do paciente sintomático em toda a rede de atenção à saúde  Clique AQUI

Objetivos Pedagógicos
  • Atender paciente com sintomas gripais e identificar sinais de gravidade
  • Manejar adequadamente complicações bacterianas mais prevalentes
  • Orientar corretamente medidas de precaução e isolamento em situações especiais como domicílio, clínicas de hemodiálise, casas de repouso e pacientes oncológicos
  • Aprimorar controle de sintomas em terminalidade
  • Princípios de terapia intensiva em pneumonite viral, principalmente Covid19

Curso: Introdução a ventilação mecânica 

Nosso objetivo é abordar os conceitos fisiopatológicos mais relevantes, as indicações de ventilação mecânica, o manejo de vias aéreas e os modos ventilatórios básicos. Clique AQUI

Objetivos Pedagógicos
  • Indicar adequadamente ventilação mecânica invasiva
  • Conhecer o manejo adequado da via aérea de um paciente
  • Realizar a programação inicial dos modos ventilatórios básicos



Curso: Coronavírus (COVID-19) - Manejo dos Casos Suspeitos  Clique AQUI
Sobre o curso
Neste curso online gratuito sobre Coronavírus (COVID-19) - Manejo dos Casos Suspeitos vamos abordar as formas de condução dos pacientes, critérios de intervenção e tratamento, formas de tratamento, precauções para corpo clínico durante o contato com pacientes e orientações de isolamento domiciliar a pacientes contaminados com o vírus

Curso: ventilação mecânica Clique AQUI
Sobre o curso
O curso on-line e gratuito Ventilação Mecânica tem como objetivo identificar os principais parâmetros exibidos no equipamento e seus significados. Apresenta, também, as modalidades de ventilação conforme o estado do paciente.

Curso: uso correto das máscaras: cirúrgica e N95 Clique AQUI 
Sobre o curso
Neste curso online gratuito vamos abordar como as máscaras cirúrgica e N95 devem ser manuseadas e orientações em relação à higienização antes, durante e depois do uso.

Curso: prevenção de infecção:  Clique AQUI
Sobre o curso
Você sabe quais são os principais mecanismos de transmissão de microrganismos nos serviços da saúde? E quais são os cuidados necessários para prevenção desta transmissão? Confira as respostas nos temas abordados neste curso online gratuito Prevenção de Infecção.

Curso: uso correto das EPI pela equipe assistencial: Clique AQUI 
Sobre o curso
Neste curso online gratuito Uso correto das EPI"s pela equipe assistencial vamos abordar formas de identificação dos tipos de precaução, uso de EPI´s específicas para cada forma de precaução,maneiras de descarte e utilização das EPI´s para cada tipo de situação, além das orientações de higiene para o profissional da saúde nos tipos de precaução abordados.




Campus Virtual de Saúde Pública (Organização Pan Americana de Saúde) 
Curso: Doenças ocasionadas por vírus respiratórios emergentes, incluindo o COVID-19
Este curso é uma tradução para o português da versão original em inglês, disponível em openwho.org
O curso consiste em cinco módulos:
Introdução: Esta breve introdução fornece uma visão geral dos vírus respiratórios emergentes, incluindo o COVID-19.
Módulo A: introdução aos vírus respiratórios emergentes, incluindo o COVID-19.
Módulo B: detectar vírus respiratórios emergentes, incluindo o COVID-19: vigilância e investigação laboratorial.
Módulo C: comunicação de risco e engajamento comunitário.
Módulo D: prevenção e resposta a um vírus respiratório emergente, incluindo o COVID-19.

Escola de Educação Permanente (EEP) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), Clique AQUI

Tutoriais e aulas para Profissionais de Saúde
Protocolo de atendimento COVID-19
Tutorial de lavagem das mãos
Tutorial de paramentação e desparamentação
Tutorial de intubação com sequência rápida
Tutorial de protocolo de Ventilação Mecânica
Tutorial de protocolo de PEEP
Tutorial de medida de pressão de platô e distensão
Tutorial de desmame de Ventilação Mecânica
Tutorial de posição prona
Aula: Princípios da Ventilação
Aula: Intubação Orotraqueal


curso: Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde: clique AQUI
Sobre o curso:As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são adquiridas durante o atendimento ao paciente em serviços de saúde e constituem um sério problema de saúde pública, figurando entre os eventos adversos mais frequentes em hospitais. A implantação de medidas de prevenção é capaz de prevenir grande parte destas infecções, resultando em melhora da qualidade da assistência, diminuição em morbi-mortalidade e redução de custos diretos.
vídeo: Protocolo de manejo clínico do corona vírus (COVID-19) no ambiente pré-hospitalar
Duração: 18:08 min  Clique AQUI

vídeo: Manejo clínico do novo corona vírus na terapia intensiva 
Duração:29:05min    Clique AQUI

vídeo: Protocolo de manejo clínico do corona vírus (COVID-19) na atenção primária à saúde 
Duração:  38:35 min     Clique AQUI

vídeo: Uso correto dos EPI nas urgências e hospitais
Duração:  4:20 min     Clique AQUI

INTERNACIONAIS



Physiopedia
curso: COVID-19 Update:
This programme is made up of four courses. All healthcare workers including physiotherapists/physical therapists have a vital role to play in the global efforts to manage the impact of this disease. This series of courses pulls together information relevant to all rehabilitation professionals to assist them to develop an understanding of the virus and the related disease, and to explore their role in working to treat related patients and also to contain and mitigate the disease.ering the following topics:

Introduction to Coronavirus Disease (COVID19)
Infection Prevention and Control
Role of Physiotherapy in COVID-19
Respiratory Management of People with COVID-19
Clique AQUI

curso: Respiratory Management of People with COVID-19
Learn about physiotherapy management of patients with moderate to severe symptoms of COVID-19 in an Acute Hospital Setting. Clique AQUI

curso: Role of Physiotherapy in COVID-19
An exploration of the many aspects of the role of rehabilitation professionals related to this pandemic

Finalmente, porém não me

nos importante, aa ASSOBRAFIR disponibiliza 3 dos seus 6 cursos online gratuitamente para todos os fisioterapeutas, mas só até o dia 31/05/2020
Os demais cursos permanecerão gratuitos para sócios e com desconto de 50% para estudantes e não sócios.

https://assobrafir.com.br/3-cursos-online-gratuitos-para-fisioterapeutas-aproveite-ja/







Como se manter atualizado com informações confiáveis sobre o COVID-19

Talvez você também se interesse pelas seguintes postagens:

COVID 19 - O que fisioterapeutas precisam saber.




A infecção por Coronavírus (Covid -19) tornou-se um desafio mundial e apesar do isolamento social ser a medida mais amplamente divulgada para o controle da pandemia, nós, profissionais de saúde, também podemos contribuir por meio do compartilhamento de informações corretas sobre cuidados de higiene, formas de contágio e estratégias de prevenção.

Dito isso, vem nosso primeiro grande impasse: Como encontrar informações confiáveis? Podemos acreditar nas lives e nos vídeos super legais do instagram? E naqueles textos que chegam pelo whatsapp ? ou naquela youtuber que ensina a fazer sua própria máscara N95 usando apenas filtro de coador de café e uns elásticos de cueca velha?

Pois é galera... somos profissionais  e justamente por isso temos a enorme responsabilidade de separar o joio do trigo quando o assunto é informação de saúde compartilhada nas mídias sociais. Gostaria de destacar que este texto não foi escrito por um teórico (ou como costumo dizer: Um PhD em porra nenhuma),  assim como muitos de vocês eu também estou na linha de frente e com um cagaço fudi*%. de me contaminar ou ser um vetor do COVID-19. 

Nesse sentido, acredito que compartilhar com nosso familiares, amigos e contatos nas redes sociais informações corretas e as boas práticas de cuidados irão nos ajudar a superar esse desafio. Por isso irei compartilhar algumas das fontes que uso  para me manter atualizado no avanço da pandemia e nas medidas de controle e proteção.

#1- Whatsapp
A OMS lançou um serviço de mensagens via WhatsApp em árabe, espanhol, francês e inglês.  Funciona mais ou menos como um grupo e fornece as últimas notícias e informações sobre o coronavírus, incluindo detalhes sobre sintomas e como as pessoas podem se proteger. Também fornece os últimos relatórios e números da situação em tempo real.

O serviço pode ser acessado por um link que abre uma conversa no WhatsApp. Para ativar a conversa, basta digitar “oi”, “hola”, “salut”, “ciao” ou “مرحبا. Depois disso, você terá acesso a um menu de opções sobre o COVID-19 na língua escolhida.         
Parece que em breve irão incluir novos idiomas a este serviço 

Árabe
envie "مرحبا"  para +41 22 501 70 23 no próprio WhatsApp
Inglês
Envie "hi" para +41 79 893 18 92 no próprio WhatsApp
Francês
Envie"salut" para +41 22 501 72 98 no próprio WhatsApp
Italiano
Envie "ciao" para +41 22 501 78 34 no próprio WhatsApp
Espanhol
Envie "hola" para +41 22 501 76 90 no próprio WhatsApp

#2- Covid Visualizer  :  https://covidvisualizer.com/
O Covid Visualizer é um site desenvolvido por Navid Mamoon e Gabriel Rasskin, estudantes da Carnegie Mellon University, nos EUA, cujo objetivo é apresentar uma forma simples e interativa de visualizar o impacto do COVID-19 no mundo.
Ao acessar a página, surge uma imagem interativa do planeta Terra (caso você acredite que a Terra é plana perdoe essa gafe).  Ao clicar sobre um país, abre-se um quadro com o total de casos daquele país, o número de doentes, falecidos e pessoas que já se recuperaram da infecção. Na base do quadro temos o número de casos novos e óbitos do dia.


Segundo os criadores, os dados são confiáveis e retirados de dois em dois minutos do medidor Worldometer, cujas informações são obtidas de boletins oficiais e noticiários ao redor do planeta. 

#3- Ministério da Saúde https://saude.gov.br/
Evidentemente, não poderia deixar de citar a principal fonte de informações oficiais do Brasil. Com destaque para o painel epidemiológico ( https://covid.saude.gov.br/ ) onde é possível acompanhar as atualizações sobre os casos em cada um dos estados brasileiros e Distrito Federal


Pra finalizar, gostaria de deixar algumas sugestões para aqueles que pretendem se engajar no combate à pandemia:

1. Mantenha-se atualizado - certifique-se de ler bem as orientações atuais do COVID-19. Diversos hospitais, institutos e entidades de classe estão produzindo recomendações, protocolos e diretrizes de fisioterapia respiratória para o tratamento de pacientes com COVID-19.

2. Mantenha a calma e NÃO ENTRE EM PÂNICO - tenha uma visão objetiva da crise que estamos enfrentando. As pessoas, por exemplo, colegas de trabalho, funcionários administrativos e pacientes, podem considerar você uma liderança em momentos de necessidade.

3. Minimize a exposição em seu ambiente de trabalho. Revise com a sua equipe as diretrizes de prevenção e controle de infecções, pratique o distanciamento social, e pratique com a equipe a rotina de paramentação e desparamentação de EPI (recomendo que pratiquem diariamente – a prática leva a perfeição).

Hasta la vista compañeros
Não entrem em pânico e cuidem-se