Setas brancas indicam covinhas (também chamadas de "dimples" do joelho). Setas pretas indicam a ausência de covinhas em um joelho com derrame articular.
Circumetria
É interessante ter uma forma de mensuração o volume
articular (mesmo que indiretamente), pois dessa forma podemos quantificar a gravidade e a extensão
do edema e tornar possível o acompanhamento da evolução do derrame articular.
A circumetria de joelho é uma técnica amplamente utilizada
que consiste na mensuração do diâmetro articular por meio de uma fita métrica, adotando-se
um ponto anatômico previamente estabelecido. Trata-se de um método de avaliação
rápido, barato, de fácil manuseio, e principalmente reprodutível.
Para realizar a mensuração, o paciente deve se posicionar em decúbito dorsal e a manter os joelhos estendidos e a musculatura do membro inferior relaxada. Desta forma minimiza-se o risco de alteração do ponto de referência adotado para avaliação (pólo superior da patela), o qual poderia ser modificado pela contração do músculo quadríceps. O examinador mede o diâmetro da coxa com uma fita métrica no polo superior da patela, como na figura abaixo.
Amplitude de movimento
É interessante registrar as ADMs ativa e passiva de flexão e extensão de joelho. No caso
da ADM ativa, espera-se que o fluido articular limite os últimos graus de flexão e extensão.
Na avaliação da ADM passiva, além da flexão e da extensão,
o fisioterapeuta deverá testar também as rotações medial e lateral. Normalmente o
joelho permite até 10º de rotação medial e 10º de rotação lateral.
Junto com a avaliação passiva dos movimentos do
joelho podemos apreciar o endfeel da articulação (já falei sobre isso em outra
postagem – clique AQUI). Cabe ressaltar que em casos de derrame articular, é comum
que o paciente refira dor no final da amplitude da flexão passiva.
Em alguns pacientes, durante a mobilização passiva
o fisioterapeuta poderá perceber a presença de crepitação palpável ou mesmo
audível. A crepitação articular pode ter inúmeras causas e a interpretação
deste achado deve ser correlacionada com o diagnóstico clínico. Aproveitando
que está manuseando o joelho do paciente, o fisioterapeuta pode, também,
perceber alterações de temperatura e coloração da pele. Eritema e calor podem
ser um sinal de infecção ou inflamação.
Testes ortopédicos
Quando há edema intra articular, o fluido pode ser
transferido manualmente de um lado para o outro da articulação. Essa
propriedade será utilizada em todos os testes ortopédicos aplicados com o
objetivo de identificar edema intrarticular no joelho.
Teste de
rechaço patelar (algumas vezes chamado de “teste de flutuação” ou ainda “Sinal
da tecla”)
Este é um teste clássico para identificar excesso
de fluido na cápsula articular do joelho. Com uma das mãos, o examinador
comprime a coxa, deslizando a mão em direção à patela, desta forma empurrando o
líquido para fora da bolsa suprapatelar. Mantendo a mão na posição acima da patela,
o examinador deve agora comprimir a região imediatamente abaixo da patela com a
mão oposta. Se houver excesso de líquido sinovial, será possível perceber que a
patela é empurrada pra cima, como se estivesse flutuando, demonstrando que
existe uma camada de líquido logo abaixo. Se o examinador comprimir a patela
com o polegar ou indicador, perceberá que ela afunda e colide contra o fêmur
abaixo.
O video abaixo é de um dos melhores canais de testes ortopedicos que eu conheço, chama-se physiotutors
Teste
de empurrão (também chamado de “escovamento” ou “manobra de varredura”)
Existem algumas variações deste teste, mas é basicamente a “ordenha” do líquido sinovial da bolsa suprapatelar e em seguida a observação
de como esse líquido escorre por baixo da patela.
Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador
promove um deslizamento com as mãos,
como se estivesse escovando a face medial do joelho em direção cranial, no
sentido da bolsa suprapatelar, em seguida “escova” a face lateral do joelho
para baixo. Caso haja um derrame articular, ao empurrar
para baixo, será possível observar que o líquido sinovial se concentrará na
região inferolateral da patela, deixando-a saliente e podendo também observar
um movimento de onda.
O vídeo abaixo demonstra a técnica em um
paciente com história de 10 meses de pós operatório de joelho, ainda com edema
articular. Observe que se forma uma pequena protuberância. Esse teste indica
edema intraarticular.
Abaixo, outro video do canal Physiotutors demonstrando a técnica ligeiramente diferente em um paciente sem edema de joelho
Considerações
finais:
Eu considero importante destacar que o edema
articular no joelho deve ser sempre interpretado pelo fisioterapeuta como um
sintoma, pois o acúmulo anormal de líquido no interior da articulação é uma
resposta a alguma lesão, ou patologia a qual, evidentemente precisa ser
diagnosticada. Diversas condições podem gerar um derrame articular, como por
exemplo: traumas agudos ou repetitivos, sinovite, infecções e doenças
sistêmicas (patologias reumatológicas, hematológicas, vasculares e oncológicas).
No caso do paciente comparecer ao consultório
de fisioterapia sem um diagnóstico clínico que justifique o edema articular, eu
acho prudente que o
paciente seja encaminhado para consulta com um médico especialista
(reumatologista, ortopedista, ou mesmo clínico geral) para avaliação clínica antes
de iniciar o tratamento de fisioterapia.
Hasta la vista !
REFERÊNCIAS:
- Derrame articular do joelho. Rev Medic Desp in forma, 1 (3), pp.10-12, 2010
- Approach to Knee Effusions. Pediatric Emergency Care & Volume 25, Number 11, November 2009
- Diagnostic Value of History Taking and Physical Examination to Assess Effusion of the Knee in Traumatic Knee Patients in General Practice. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Jan;90(1):82-6.
- Knee effusion affects knee mechanics andmuscle activity during gait in individuals with knee osteoarthritis . Osteoarthritisand Cartilage 20 (2012) 974e981
- The effect of knee joint effusionon gait mechanics and muscle activations in individuals with moderate kneeosteoarthritis
- Knee Effusion - StatPearls Publishing;