Derrame articular em Joelho. Testes ortopédicos e algumas outras paradas interessantes

Introdução

O joelho, assim como diversas outras articulações do corpo humano, é envolvido uma cápsula articular, a qual é revestida internamente pela membrana sinovial que tem a função de produzir um fluido chamado líquido sinovial. Uma das funções deste líquido é a de agir como um lubrificante, reduzindo o atrito dentro da articulação. Quando, por algum motivo ocorre um desequilíbrio no processo de produção e absorção deste fluido, ou quando  ocorre extravasamento de sangue para o interior da cápsula articular do joelho, temos como resultado um quadro de efusão ou derrame articular, conhecido popularmente como água no joelho. 

Em situações normais, a quantidade de líquido sinovial no joelho varia entre 2 a 3,5 ml. Porém, em situações patológicas o volume de fluido dentro da articulação pode chegar a 20, 80 ou, até mesmo, 100 ml, o que causa dor e desconforto nessa articulação. A presença de derrame articular no joelho requer uma avaliação bastante criteriosa, pois a cavidade articular pode estar preenchida com líquido sinovial (hidrartrose), sangue (hemartrose) ou mesmo pus como consequência de uma infecção. Vale a pena destacar que o derrame articular provoca limitação da amplitude de movimento do joelho, diminuição da propriocepção articular, afetando a capacidade funcional e a qualidade de vida do indivíduo. 

É bastante comum atendermos a pacientes com derrame articular no joelho. Diversas condições tais como artrose, doenças reumatológicas, traumas e pós-operatórios de joelho entre outras costumam  evoluir com esse sintoma. Justamente por isso é tão importante sabermos mensurar e avaliar muito bem o edema articular de joelho.   

Dando início à avaliação

Certa vez, em uma sessão clínica no hospital em que trabalho eu ouvi a seguinte frase: “A maior virtude do especialista é realizar as tarefas básicas excepcionalmente bem”. Essa frase me impressionou e após refletir muito sobre isso, cheguei a conclusão que ela faz total sentido. 

Justamente por isso, nesta postagem irei me concentrar nas avaliações mais triviais, afinal de contas todo mundo tem a obrigação de saber fazer direito o feijão com arroz, não é mesmo?. 

Análise da Marcha

Dependendo do volume de edema presente no joelho é possível observar alterações no ciclo da marcha. No caso de edema moderado, poderá ser observada uma assimetria durante a marcha (paciente irá “mancar” um pouco). Uma observação mais detalhada irá revelar que o joelho afetado tende a se manter um pouco mais fletido durante a fase de apoio, fazendo com que a duração desta seja um pouco mais curta do que a fase de apoio do membro não afetado. 

Isso ocorre devido a dois mecanismos: 

[1] O próprio volume de líquido intraarticular que causa dificuldade de mover o joelho até o limite de sua extensão, e 

[2] Uma alteração no padrão de ativação muscular de quadríceps e isquiotibiais. 

Inspeção

Nos casos de derrames volumosos, o edema articular pode ser identificado muito facilmente com a inspeção visual. Porém nos casos de edemas mínimos a moderados, a presença de um edema articular talvez não seja tão fácil de ser identificada. 

Ao observar o joelho de um paciente com derrame articular é essencial compará-lo com o joelho saudável contralateral. Se o derrame for volumoso (20 a 30 mL), fica fácil identificar por causa da distenção, mas se o volume do derrame for pequeno, a diferença de um joelho pro outro nem sempre é tão visível.

No caso de pequenos derrames, existem alguns macetes que podemos usar. Um deles é observar as covinhas que temos em cada um dos lados da patela. A ausência de covinhas (ao comparar joelhos é frequentemente o primeiro sinal de derrame). Deve-se solicitar ao paciente que contraia o quadríceps forçando a extensão completa de joelho. Isso irá tornar as covinhas mais evidentes. No caso de edema, elas não se formarão (aposto que você está olhando pro seu joelho agora pra ver se tem covinhas). Veja as tais covinhas na imagem abaixo.

Setas brancas indicam covinhas (também chamadas de "dimples" do joelho). Setas pretas indicam a ausência de covinhas em um joelho com derrame articular.

Circumetria
É interessante ter uma forma de mensuração o volume articular (mesmo que indiretamente), pois dessa forma podemos quantificar a gravidade e a extensão do edema e tornar possível o acompanhamento da evolução do derrame articular.

A circumetria de joelho é uma técnica amplamente utilizada que consiste na mensuração do diâmetro articular por meio de uma fita métrica, adotando-se um ponto anatômico previamente estabelecido. Trata-se de um método de avaliação rápido, barato, de fácil manuseio, e principalmente reprodutível.

Para realizar a mensuração, o paciente deve se posicionar em decúbito dorsal e a manter os joelhos estendidos e a musculatura do membro inferior relaxada. Desta forma minimiza-se o risco de alteração do ponto de referência adotado para avaliação (pólo superior da patela), o qual poderia ser modificado pela contração do músculo quadríceps. O examinador mede o diâmetro da coxa com uma fita métrica no polo superior da patela, como na figura abaixo. 

 

Amplitude de movimento
É interessante registrar as ADMs ativa e passiva de flexão e extensão de joelho. No caso da ADM ativa, espera-se que o fluido articular limite os últimos graus de flexão e extensão.  
Na avaliação da ADM passiva, além da flexão e da extensão, o fisioterapeuta deverá testar também as rotações medial e lateral. Normalmente o joelho permite até 10º de rotação medial e 10º de rotação lateral.
Junto com a avaliação passiva dos movimentos do joelho podemos apreciar o endfeel da articulação (já falei sobre isso em outra postagem – clique AQUI). Cabe ressaltar que em casos de derrame articular, é comum que o paciente refira dor no final da amplitude da flexão passiva.   

Em alguns pacientes, durante a mobilização passiva o fisioterapeuta poderá perceber a presença de crepitação palpável ou mesmo audível. A crepitação articular pode ter inúmeras causas e a interpretação deste achado deve ser correlacionada com o diagnóstico clínico. Aproveitando que está manuseando o joelho do paciente, o fisioterapeuta pode, também, perceber alterações de temperatura e coloração da pele. Eritema e calor podem ser um sinal de infecção ou inflamação.

Testes ortopédicos

Quando há edema intra articular, o fluido pode ser transferido manualmente de um lado para o outro da articulação. Essa propriedade será utilizada em todos os testes ortopédicos aplicados com o objetivo de identificar edema intrarticular no joelho.

 

Teste de rechaço patelar (algumas vezes chamado de “teste de flutuação” ou ainda “Sinal da tecla”)

Este é um teste clássico para identificar excesso de fluido na cápsula articular do joelho. Com uma das mãos, o examinador comprime a coxa, deslizando a mão em direção à patela, desta forma empurrando o líquido para fora da bolsa suprapatelar. Mantendo a mão na posição acima da patela, o examinador deve agora comprimir a região imediatamente abaixo da patela com a mão oposta. Se houver excesso de líquido sinovial, será possível perceber que a patela é empurrada pra cima, como se estivesse flutuando, demonstrando que existe uma camada de líquido logo abaixo. Se o examinador comprimir a patela com o polegar ou indicador, perceberá que ela afunda e colide contra o fêmur abaixo. 

O video abaixo é de um dos melhores canais de testes ortopedicos que eu conheço, chama-se physiotutors

Teste de empurrão (também chamado de “escovamento” ou “manobra de varredura”)

Existem algumas variações deste teste, mas é basicamente a “ordenha” do líquido sinovial da bolsa suprapatelar e em seguida a observação de como esse líquido escorre por baixo da patela. 
Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador promove um deslizamento  com as mãos, como se estivesse escovando a face medial do joelho em direção cranial, no sentido da bolsa suprapatelar, em seguida “escova” a face lateral do joelho para baixo. Caso haja um derrame articular, ao empurrar para baixo, será possível observar que o líquido sinovial se concentrará na região inferolateral da patela, deixando-a saliente e podendo também observar um movimento de onda.

O vídeo abaixo demonstra a técnica em um paciente com história de 10 meses de pós operatório de joelho, ainda com edema articular. Observe que se forma uma pequena protuberância. Esse teste indica edema intraarticular.

Abaixo, outro video do canal Physiotutors  demonstrando a técnica ligeiramente diferente em um paciente sem edema de joelho 

Considerações finais:

Eu considero importante destacar que o edema articular no joelho deve ser sempre interpretado pelo fisioterapeuta como um sintoma, pois o acúmulo anormal de líquido no interior da articulação é uma resposta a alguma lesão, ou patologia a qual, evidentemente precisa ser diagnosticada. Diversas condições podem gerar um derrame articular, como por exemplo: traumas agudos ou repetitivos, sinovite, infecções e doenças sistêmicas (patologias reumatológicas, hematológicas, vasculares e oncológicas).

No caso do paciente comparecer ao consultório de fisioterapia sem um diagnóstico clínico que justifique o edema articular, eu acho prudente que o paciente seja encaminhado para consulta com um médico especialista (reumatologista, ortopedista, ou mesmo clínico geral) para avaliação clínica antes de iniciar o tratamento de fisioterapia.

Hasta la vista !

REFERÊNCIAS:

• Derrame articular do joelho. Rev Medic Desp in forma, 1 (3), pp.10-12, 2010
• Approach to Knee Effusions. Pediatric Emergency Care & Volume 25, Number 11, November 2009
• Diagnostic Value of History Taking and Physical Examination to Assess Effusion of the Knee in Traumatic Knee Patients in General Practice. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Jan;90(1):82-6.
• Knee effusion affects knee mechanics andmuscle activity during gait in individuals with knee osteoarthritis . Osteoarthritisand Cartilage 20 (2012) 974e981
• The effect of knee joint effusionon gait mechanics and muscle activations in individuals with moderate kneeosteoarthritis 
• Knee Effusion - StatPearls Publishing; 

Biomecânica respiratória - um breve olhar articulatório

Olá fisionautas, nesta postagem pretendo abordar a fisiologia articular relacionada aos movimentos das vértebras e das costelas durante a respiração. Um assunto que vai muito além do conhecimento de que o movimento de alça de balde acontece nas costelas inferiores e o de  braço de bomba nas superiores.

Antes de começar, algumas (das incontáveis) considerações teóricas sobre a respiração:

A caixa torácica, ou gradil costal, é formada pelo esterno, cartilagens costais, costelas e corpos das vértebras torácicas. A contração muscular é o motor que aciona essas engrenagens, resultando nos movimentos de inspiração e expiração. Nesse sentido, eu gosto de pensar na respiração torácica como se fossem uma banda de Rock, como os Beatles, por exemplo  - onde os músicos cooperam entre si, cada qual com seu instrumento e onde o resultado final é muito maior do que a mera soma dos talentos individuais. Essa comparação é bastante poética, não é mesmo? Mas voltando ao assunto: que tal agora conhecer um pouco mais dos nossos Beatles respiratórios?

Esterno
O esterno, ou osso do peito, é um osso plano e alongado que forma a linha média da caixa torácica anterior que se articula com as dez primeiras costelas via cartilagens costais. É formado por três partes: o manúbrio, o corpo e o processo xifóide.

Durante a respiração o esterno desempenha duas importantes funções:

[1] O esterno se move anterior e superiormente durante a inspiração e posterior e inferiormente durante a expiração. Esse deslocamento é o principal responsável pelo movimento de braço de bomba nas costelas.

[2] O esterno também desempenha o papel de conectar as partes direita e esquerda do tórax. O comprometimento da conexão entre os hemitoráxes (devido, por exemplo, a esternotomia , tumor ou má formação congênita) gera um movimento assimétrico da caixa torácica. Importante destacar que essa conexão não é apenas óssea. Diversos músculos relevantes para a respiração se inserem no esterno. O movimento assimétrico pode dificultar expansão e retração do tórax, diminuindo a eficácia da respiração torácica.

Cartilagens costais
Embora raramente sejam avaliadas e muitas vezes esquecidas, as cartilagens costais agem como segmentos flexíveis que conectam as costelas ao esterno contribuindo para a liberdade de movimentos das costelas.

Costelas
As costelas são ossos alongados, achatados e torcidos, muito leves e resistentes. Existem 3 tipos de costelas:

1. Costelas verdadeiras - costelas 1-7.
As sete primeiras costelas se ligam diretamente ao esterno por meio das suas cartilagens costais e, posteriormente, articulam-se às vértebras T1 a T7. Cada um desses conjuntos forma uma unidade singular, semelhante a um anel, a qual é bastante estável e que acaba limitando a mobilidade da coluna torácica nessa área. Estas são ligadas diretamente ao esterno através de suas próprias cartilagens costais.

2. Costelas falsas - costelas 8-10; têm cartilagens costais mais longas e não se ligam diretamente ao esterno, mas sim à cartilagem costocondral de seu vizinho superior, de modo que sua fixação ao esterno é indireta. Portanto, essa região tem mais mobilidade do que as costelas verdadeiras.

3. Costelas flutuantes - costelas 11-12; apesar do nome, essas costelas não se encontram soltas, flutuando livremente no corpo humano. Os dois últimos pares de costelas se articulam às vértebras T11 e T12, mas não ao esterno. Elas são essenciais para a proteção de órgãos vitais, como os rins e as glândulas supra-renais.

Vértebras torácicas
A fixação das costelas no esterno e, posteriormente, à coluna vertebral entre T1 e T7 (costelas verdadeiras) limita a mobilidade da coluna torácica nessa área. Há pouca mobilidade onde a costela se prende à cartilagem antes de se estender ao esterno.

Respiração - Movimento das costelas e função da caixa torácica para respirar

A caixa torácica se expande e se contrai durante a respiração. O principal músculo da respiração é o diafragma e ele é auxiliado pelos intercostais. A natureza automática do ciclo respiratório é controlada nos centros respiratórios do tronco cerebral. Até aqui, provavelmente, não estou revelando nenhum conhecimento maçônico secreto, afinal de contas a gente aprende isso já nos primeiros períodos da faculdade. Mas alguma vez você já parou pra pensar em como as articulações trabalham em conjunto para permitir essa expansão e retração da caixa torácica?

Pra começar, é preciso reconhecer que existem dois padrões de movimento descritos para as costelas: o movimento de “braço de bomba” que ocorre principalmente nas costelas superiores e o movimento do tipo “alça de balde” que ocorre principalmente nas costelas inferiores. Existe ainda um terceiro movimento chamado “pinça de caranguejo” que foi atribuído às duas últimas costelas. No entanto, esse tipo de movimento não é aceito universalmente e, em alguns livros, sequer mencionado.

Movimento de braço de bomba (costelas superiores)

Sei que muita gente simplesmente não consegue entender o que diabos é um braço de bomba. Portanto, vamos começar justamente explicando a qual bomba e a qual braço este termo se refere.

Em um passado não muito distante, a rede elétrica não alcançava muitas regiões do Brasil, em especial as zonas rurais. Naquela época, os chamados poços artesianos eram a fonte de água para algumas casas. Como não possuíam energia elétrica, a retirada da água era feita por meio de uma bomba manual a qual possuía uma alavanca (também chamada de braço) que deveria ser movida pra cima e pra baixo para bombear a água do fundo do poço até a superfície. . . e  esta é a origem do termo braço de bomba.

Acima, um GIF de como funciona uma bomba manual,
um singelo easter egg do anime "Meu amigo Totoro" 

Mas voltando a falar de anatomia humana:
À medida que inspiramos, o esterno desloca-se para frente e para cima, elevando as costelas superiores (da primeira até a sexta costelas) e com isso aumentando diâmetro ântero-posterior do tórax. A comparação com o braço de bomba está no fato de que a extremidade anterior (esternal) move-se para cima e para fora, lembrando o movimento de bombear água.

Movimento em alça de balde

Ao inspirar, as costelas inferiores (7ª a 10ª costelas) se movem lateralmente e para cima, ampliando o diâmetro lateral da cavidade torácica são aumentadas. A comparação com a alça do balde é bem fácil de entender.

Este movimento predomina nas costelas inferiores, já que as cinco primeiras possuem cartilagem própria e podem se movimentar mais no sentido braço de bomba, enquanto que as inferiores tem uma cartilagem comum que limita este movimento e também as inserções do diafragma aumentam os movimentos de alça de balde.

Uma mensagem final.

A compreensão de como as costelas se movem é fundamental para entender como os músculos da respiração expandem a caixa torácica durante a respiração. Também nos ajudam a aplicar as técnicas desobstrutivas de forma mais eficiente e confortável para os pacientes. Espero em uma próxima postagem falar sobre a ação dos músculos envolvidos com a respiração.