sábado, 4 de julho de 2020

Estratégias de controle ventilatório em COVID-19. Artigo traduzido

Olá !

Continuando o compartilhamento de informações sobre o COVID-19, apresento a tradução do artigo "Distinct phenotypes require distinct respiratory management strategies in severe COVID-19", submetido para publicação no periódico Respiratory Physiology & Neurobiology. 
Este artigo traz algumas informações muito interessantes, em especial a proposta de identificação de três fenótipos distintos de COVID-19 e a recomendação de estratégias ventilatórias para cada um desses fenótipos.

Ah! O mais importante! este artigo foi uma parceria entre pesquisadores italianos e brasileiros

O artigo original pode ser acessado no link. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1569904820301130


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Fenótipos distintos requerem estratégias distintas de controle respiratório em casos graves de COVID-19

AUTORES: Chiara Robba, Chiara Robba, Denise Battaglini, Lorenzo Ball, Nicolo’ Patroniti, Maurizio Loconte, Iole Brunetti, Antonio Vena, Daniele Giacobbe, Matteo Bassetti, Patricia Rieken Macedo Rocco, Paolo Pelosi

PII: S1569-9048(20)30113-0
DOI: https://doi.org/10.1016/j.resp.2020.103455

Submetido para publicação na revista: Respiratory Physiology & Neurobiology
Robba C, Robba C, Battaglini D, Ball L, Patroniti N, Loconte M,

Brunetti I, Vena A, Giacobbe D, Bassetti M, Rocco PRM, Pelosi P, Distinct phenotypes require
distinct respiratory management strategies in severe COVID-19, Respiratory Physiology and
amp; Neurobiology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.resp.2020.103455

Resumo
A doença causada pelo coronavírus 2019 (COVID-19) pode causar insuficiência respiratória grave necessitando suporte ventilatório. As alterações observadas na tomografia computadorizada (TC) de tórax e a apresentação clínica dos pacientes com COVID-19 nem sempre são semelhantes às da síndrome do desconforto respiratório agudo típico (SDRA) e podem sofrer alterações ao longo do tempo. Este artigo tem como objetivo fornecer uma breve orientação para o manejo respiratório de pacientes com COVID-19 antes, durante e após a ventilação mecânica, com base na literatura recente e em nossa experiência direta com essa população. Identificamos que os padrões de TC de tórax no COVID-19 podem ser divididos em três fenótipos principais: 1) opacidades em vidro fosco múltiplas, focais e possivelmente superfundidas; 2) atelectasias não homogeneamente distribuída; e 3) um padrão irregular, semelhante a SDRA. Cada fenótipo pode se beneficiar de diferentes tratamentos e configurações do ventilador. Além disso, macro e micro-embolia periférica são comuns e deve-se prestar atenção ao risco de embolia pulmonar. Sugerimos o uso de estratégias personalizadas de ventilação mecânica, baseadas na mecânica respiratória e nos padrões de TC de tórax. Mais pesquisas são necessárias para confirmar nossa hipótese.

Palavras-chave: COVID-19; SARS-CoV-2; ventilação mecânica; posição prona; pressão expiratória final positiva; ventilação não invasiva.


Introdução
Um novo coronavírus humano associado a síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2), foi identificado em Wuhan, China, no final de 2019 (Huang et al., 2020). Em poucas semanas, surtos da chamada nova infecção por coronavírus 2019 (nCoV) se espalharam por todo o mundo. Em 11 de fevereiro de 2020, a Organização Mundial de Saúde anunciou a doença de coronavírus 2019 (COVID-19) como o nome dessa nova doença e, exatamente um mês depois, declarou que se tratava de uma pandemia [2-10]. Em abril de 2020, a pandemia se espalhava na maioria dos países [1, 11]. Dados da China sugerem que 40% dos pacientes que necessitam de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) possuíam comorbidades semelhantes, como diabetes e doenças cardíacas preexistentes (Wang et al., 2020).
Embora uma literatura extensa esteja disponível para orientar o tratamento da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), o COVID-19 é uma nova infecção viral do trato respiratório inferior cuja fisiopatologia e tratamento ainda são pouco compreendidos. Mais de 80% dos casos confirmados de COVID-19 se apresentam como uma doença febril leve. No entanto, uma pequena proporção de pacientes irá evoluir com a forma crítica da doença, sendo que muitos deles irão necessitar de ventilação mecânica (Chen et al., 2020). Em um estudo realizado em Wuhan, 41,8% dos pacientes hospitalizados por COVID-19 desenvolveram insuficiência respiratória aguda, com uma taxa de mortalidade de 52,4% (Wu et al., 2020). O tempo médio desde o início dos sintomas até a insuficiência respiratória foi de 8 dias (Wang et al., 2020). Na admissão na UTI, a maioria dos pacientes com COVID-19 apresenta início agudo de insuficiência respiratória hipoxêmica, com níveis de saturação de oxigênio (SpO2) abaixo de 93% (Zhang et al., 2020). Os fatores de risco associados à insuficiência respiratória e à morte incluem idade avançada, neutrofilia, disfunção da coagulação, falência de órgãos e elevação do dímero-D (Wu et al., 2020). Na autópsia, os pulmões dos pacientes com infecção confirmada por SARS-CoV-19 exibem fluidos densos dentro da cavidade alveolar, exsudação fibrinosa e proliferação de células epiteliais alveolares tipo II e macrófagos. Além disso, congestão vascular do septo alveolar, edema, trombos vasculares com hemorragia intraparenquimatosa focal e infarto hemorrágico são comuns, sugerindo um papel importante do sistema vascular e da perfusão pulmonar na fisiopatologia do COVID-19 (Yao et al., 2020).
Até o momento, o controle respiratório do COVID-19 se baseou nos princípios gerais do controle da SDRA; no entanto, a tomografia computadorizada do tórax pode fornecer informações interessantes sobre a fisiopatologia e a individualização da ventilação mecânica nesses pacientes. O objetivo deste manuscrito é fornecer uma breve orientação para o manejo respiratório antes, durante e após a ventilação mecânica em pacientes com COVID-19, com base na literatura e em nossa experiência direta com essa população. Além disso, descrevemos três fenótipos distintos da pneumonia por COVID-19, representados por padrões distintos dos achados da TC do tórax, suas correlações fisiopatológicas e suas implicações no tratamento.


Achados da TC de tórax no COVID-19
A tomografia computadorizada (TC) de tórax é essencial para entender a diversidade dos achados patológicos e otimizar e individualizar a terapia para pacientes com COVID-19 (Fig. 1) [18-22]. Os achados típicos de tomografia computadorizada do tórax no COVID-19 incluem infiltrados bilaterais com múltiplas opacidades em vidro fosco ou consolidação, mas sem edema (Zhang et al., 2020). alguns pacientes apresentam lesões edematosas assimétricas e atelectasias ou fibrose espalhada (Zhang et al., 2020). Dada a baixa resolução da radiografia simples, recomendamos que a TC do tórax seja realizada em todos os pacientes graves. No entanto, infelizmente, a tomografia computadorizada não está disponível em todos os departamentos de emergência e pode exigir a transferência do paciente para um serviço de radiologia. O ultrassom pulmonar é uma técnica em desenvolvimento que tem sido amplamente utilizada em pacientes com SDRA nas últimas décadas (Peng et al., 2020) e pode ser útil para o diagnóstico seguro e não invasivo à beira do leito de pneumonia por COVID-19; padrões específicos de ultrassonografia pulmonar foram descritos (Peng et al., 2020). No entanto, essa técnica possui diversas limitações, como a necessidade de treinamento formal, variabilidade interobservadores e precisão limitada (particularmente em pacientes obesos e na presença de enfisema subcutâneo).
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1) Fenótipo 1: boa complacência, porém com hipoxemia grave. A PEEP deve ser definida com o objetivo de redistribuir o fluxo pulmonar e reduzir o shunt . Nesse caso, empregam-se os mesmo princípios geralmente aplicados na SDRA e o ajuste da PEEP para obter a melhor driving pressure provavelmente levará ao uso de PEEP mais baixa (uma vez que a complacência esteja boa), resultando em menos oxigênio suplementar. O iNO pode ser considerado nesses casos, e o posicionamento em prono pode redistribuir a perfusão, mas geralmente não é muito útil nesse estágio.
 
2) Fenótipo 2: predominam atelectasias e desrecrutamento. Nesse caso, a PEEP alta e o posicionamento em prono podem recrutar áreas não aeradas do pulmão. As manobras de recrutamento podem ser úteis nesses casos, enquanto o iNO é menos útil.
 
3) Fenótipo 3: padrão tomográfico típico de SDRA moderada a grave, com edema alveolar e baixa complacência. Os ajustes do ventilador mecânico devem seguir os princípios gerais aplicados à SDRA. A PEEP deve ser ajustada de acordo com a melhor driving pressure; eventualmente pode-se considerar o emprego de manobras de recrutamento, posicionamento em prono e ECMO 
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Até o momento, existem poucos relatos de achados de TC de tórax no COVID-19 [17-21]. A tomografia computadorizada demonstra cinco estágios de acordo com o tempo desde o início e a progressão da doença: 1) Estágio muito precoce (esfregaço nasofaríngeo positivo e assintomático): opacidade em vidro fosco focal única, dupla ou dispersa, nódulos localizados no lóbulo central cercado por opacidades de vidro fosco irregulares, consolidação irregular e sinal de broncograma aéreo; 2) Fase inicial: (1-3 dias após manifestações clínicas): dilatação e congestão dos capilares septais alveolares, exsudação de líquido na cavidade alveolar, edema intersticial interlobular; 3) Fase de progressão rápida (3-7 dias após manifestações clínicas): acúmulo maciço de exsudatos ricos em células na cavidade alveolar, expansão vascular e exsudação no interstício, consolidação leve em larga escala com sinal de broncograma aéreo; 4) Estágio de consolidação (7 a 14 dias após manifestações clínicas): exsudação fibrosa da cavidade alveolar com múltiplas consolidações irregulares; e 5) Estágio de dissipação (2-3 semanas após manifestações clínicas): espessamento do septo interlobular em forma de grade, espessamento e torção em forma de tira das paredes brônquicas e algumas consolidações dispersas.

O monitoramento das características da TC do tórax é de extrema importância nesses pacientes para individualizar estratégias de tratamento e configurações do ventilador mecânico (Fig. 1). Em particular, a tomografia computadorizada do tórax pode ajudar na avaliação de áreas de atelectasia ou superperfusão e de shunt, bem como na avaliação do risco de embolia pulmonar. Identificamos três padrões principais de tomografia computadorizada do tórax em pacientes com COVID-19, representando três fenótipos diferentes: 1) opacidades múltiplas de vidro fosco, focal e possivelmente superfundidas, principalmente na região subpleural; 2) atelectasias não homogeneamente distribuídas e opacidades peribrônquicas; e 3) um padrão parecido com ARDS. Esses fenótipos diferentes são atribuíveis a diferentes mecanismos fisiopatológicos e, portanto, requerem estratégias ventilatórias diferentes; No entanto, os fenótipos que propomos parecem estar de acordo com Gattinoni et al. (Gattinoni et al., 2020a) (Gattinoni et al., 2020b), que propuseram um fenótipo L (baixa elastância, baixa ventilação / razão de perfusão e baixo reclutibilidade pulmonar) compatível com o nosso fenótipo 1, um fenótipo H (alta elastância e padrão de SDRA similar), compatível com o nosso fenótipo 3 e um fenótipo de transição, que reflete a evolução da doença.

Oxigenoterapia e ventilação não invasiva
Oxigênio suplementar é recomendado em pacientes com COVID-19 se a saturação periférica de oxigênio (SpO2) estiver abaixo de 93%, sendo que a SpO2 não deve ser ultrapassar 96% (Alhazzani et al., 2020). Poucos dados estão disponíveis sobre a eficácia do suporte não invasivo na pneumonia causada por COVID-19 - que inclui pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), ventilação não invasiva (VNI) e oxigênio nasal de alto fluxo (HFNO). Nos pacientes com infecção por influenza A (H1N1), a ventilação não invasiva por pressão positiva foi associada a uma alta incidência de falhas (57-85%), e os pacientes que falharam no suporte não invasivo apresentaram uma taxa de mortalidade mais alta do que aqueles tratados com ventilação mecânica inicial 9 (Kumar et al. , 2009) [24]. A experiência em pacientes COVID-19 de Wuhan foi semelhante, com uma alta taxa de falha na VNI e necessidade de intubação e ventilação mecânica em 76% dos casos; no entanto, não houve diferença na mortalidade entre os pacientes que receberam VNI versus ventilação invasiva (Yang et al., 2020). Em geral, o manejo ventilatório não invasivo acarreta um alto risco de gerar pressões intratorácicas negativas (e não medidas) e, portanto, é potencialmente contraproducente (Brochard et al., 2017). O suporte não invasivo também apresenta um maior risco de disseminação viral através de vazamentos da máscara, com maior risco de transmissão (Fig. 2). Além disso, a intubação tardia aumenta o risco de deterioração clínica e a necessidade de tratamento emergencial das vias aéreas. Em pacientes de UTI em geral, o HFNO demonstrou diminuir a necessidade de intubação traqueal na insuficiência respiratória hipoxêmica aguda quando comparado à oxigenoterapia convencional, sem afetar a mortalidade (Rochwerg et al., 2019). Um estudo controlado randomizado comparando VNI e HFNO em pacientes com insuficiência respiratória hipóxica mostrou que o HFNO foi capaz de reduzir a mortalidade em 90 dias sem afetar a necessidade de intubação (50% vs 47%, p = 0,18) (Frat et al., 2015) , enquanto uma metanálise comparando HFNO vs VNI demonstrou que o HFNO é capaz de diminuir significativamente a necessidade de intubação (Ni et al., 2018). Portanto, em adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória aguda, o HFNO deve ser preferido em relação à VNI. Tanto a VNI quanto o HFNO estão sendo amplamente utilizados em pacientes com COVID-19, especialmente em casos de doença mais branda ou para ganhar tempo antes do início da ventilação invasiva. No entanto, as vantagens potenciais do uso da VNI ou HFNO nessas circunstâncias devem ser equilibradas em relação aos seus riscos. Quando um paciente apresenta insuficiência respiratória grave ou uma espiral descendente que sugere que a intubação será inevitável, o suporte respiratório não invasivo não deve ser tentado [22].
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Manejo das vias aéreas e intubação traqueal
Quando a hipoxemia e a insuficiência respiratória persistirem ou piorarem após a oxigenoterapia ou dentro de um curto período de tempo (1 hora) após a colocação do suporte de HFNO ou VNI, ou em caso de hipercapnia persistente, falência de órgãos, coma, risco ou aspiração ou instabilidade hemodinâmica, a ventilação mecânica invasiva deve ser implementada o mais rápido possível (fig. 2) (Jin et al., 2020). A insuficiência respiratória hipoxêmica e a necessidade de ventilação invasiva devem ser consideradas quando os pacientes em uso de oxigenoterapia exibirem taquipneia (> 30 bpm) e hipoxemia (SpO2 <90 0="" 10="" 15="" administrado="" ao2="" bolsa="" com="" da="" de="" facial="" fio2="" fluxo="" forma="" fra="" g="" hfno="" inspirado="" io2="" l="" m="" mesma="" min="" mmhg="" nio="" o="" ou="" oxig="" paciente="" parcial="" por="" press="" quando="" reservat="" rio="" s="" scara="" sob="" suporte="" um=""> 70% e fluxo de gás> 50 L / min ou VNI experimentar insuficiência respiratória persistente ou se deteriorar agudamente, a ventilação mecânica deve prontamente ser iniciada (Jin et al., 2020). A Fig. 3 apresenta nosso algoritmo para teste de CPAP e indicações para centralização e intubação de pacientes com insuficiência respiratória COVID-19. De acordo com nossa experiência, é provável que o fenótipo 1 seja encontrado quando os pacientes são prontamente intubados e não recebem VNI ou pouco tempo de VNI. Os pacientes que recebem VNI prolongada provavelmente desenvolvem o fenótipo 2 ou 3, tornando-se mais difícil de ventilar, com menor complacência e pior deterioração da oxigenação.
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O processo de intubação endotraqueal é considerado um alto risco de transmissão baseada em aerossol [30, 31]. Alguns hospitais criaram espaços dedicados para o gerenciamento planejado das vias aéreas de pacientes com COVID-19 (como salas de isolamento de infecções transportadas pelo ar); salas de ventilação com pressão negativa com antecâmara são ideais para minimizar a exposição durante o procedimento, enquanto áreas de pressão positiva devem ser evitadas (Zuo et al., 2020).

A equipe de intubação deve iniciar a manobra somente depois que as medidas de proteção contra aerossóis estiverem em vigor e todos os membros da equipe estiverem usando equipamento de proteção individual (EPI) adequado. Os dispositivos de via aérea, de acesso venoso, anestésicos, aspiração, ventiladores e monitoramento básico devem estar disponíveis antes do início. Uma avaliação rápida das vias aéreas deve ser feita para reconhecer aqueles em risco de um gerenciamento difícil das vias aéreas. A intubação deve ser realizada pelo clínico mais experiente, com a ajuda de outro médico, e o dispositivo de vias aérea mais familiar deve ser a primeira escolha para a intubação (Zuo et al., 2020). A pré-oxigenação com 100% de FiO2 por 5 minutos antes da indução da anestesia pode ser útil. A pré-oxigenação deve ser realizada usando uma máscara facial oclusiva bem ajustada, conectada a um dispositivo de ventilação manual com uma fonte de oxigênio (Zuo et al., 2020). Um filtro viral deve ser inserido entre a máscara facial e o AMBU para minimizar a aerossolização. O filtro viral deve ser aplicado diretamente na máscara, pois quanto mais conexões entre a máscara e o filtro, maior o risco de desconexão e subsequente aerossolização do vírus (Zuo et al., 2020).

A sequência de intubação rápida deve ser usada como técnica padrão, a menos que evidências de uma via aérea difícil tornem isso inadequado. A literatura sugere a administração de rocurônio (> 1,5 mg / kg de peso corporal ideal) ou suxametônio (1,5 mg / kg de peso corporal total) para iniciar rapidamente o bloqueio neuromuscular profundo e minimizar o risco de tosse durante a instrumentação das vias aéreas [31]. O uso rotineiro de um videolaringoscópio é recomendado para a primeira tentativa de intubação e para maximizar a distância entre a face do operador de vias aéreas e o paciente. A escolha do videolaringoscópio deve ser feita de acordo com o conjunto de habilidades e o julgamento clínico do operador das vias aéreas (Brewster et al., 2020). No caso de falha na intubação, uma máscara laríngea de segunda geração deve ser colocada para garantir a passagem da intubação traqueal através da máscara com o auxílio de um fibroscópio (Zuo et al., 2020).

Após a intubação, se estiver usando um circuito de ventilação com umidificador, o filtro viral usado para intubação precisará ser removido imediatamente; se um circuito seco estiver sendo  usado, o filtro trocador de calor e umidade (HME) e filtro viral podem ser deixados no lugar, mas isso significa que a nebulização não pode ser administrada sem interromper o circuito (para colocar um nebulizador entre o paciente e o HME). Se o filtro viral foi removido, o ventilador deve ser colocado em modo de espera para todas as desconexões do circuito. Cada desconexão do ventilador deve ocorrer com o tubo preso para minimizar o risco de aerossolização.

Estratégias ventilatórias
A pedra angular do gerenciamento da insuficiência respiratória é a ventilação mecânica, sempre com o objetivo de minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilação mecânica (LPIVM) (Fan et al., 2018). No início do surto, todos os pacientes com COVID-19 grave foram considerados portadores de SDRA e, consequentemente, ventilados com baixos volumes correntes - 6 mL / kg de peso corporal previsto  e pressão de platô, bem como pressão expiratória final positiva alta (PEEP) (Fan et al., 2017). As Diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse no Manejo de Adultos Críticos com Doença de Coronavírus 2019 (Alhazzani et al., 2020) recomendam o uso de baixo volume corrente (VC) (VC4-8 mL / kg ) em vez de volumes correntes maiores (VC> 8 mL / kg). Além disso, uma estratégia de PEEP mais alta (> 10 cm H2O) deve ser preferida a uma PEEP mais baixa, e a PEEP deve ser titulada de acordo com a FiO2 para manter uma SpO2 apropriada, a fim de reduzir atelectasias e hiperinsuflação alveolar, bem como resistência vascular pulmonar [23] . Embora os pacientes com COVID-19 cumpram os critérios de Berlim para SDRA (Força-Tarefa de Definição da SDRA et al., 2012), as características clínicas e de TC de tórax de pacientes com COVID-19 ventilados mecanicamente nem sempre se assemelham à SDRA. De fato, esses pacientes podem apresentar mecânica pulmonar relativamente bem mantida (boa complacência), mas hipoxemia grave, que pode ser conseqüente à diminuição da perfusão pulmonar. Além disso, os padrões de TC do tórax diferem entre os pacientes e ao longo do tempo. Como observado acima, descobrimos que os achados da tomografia computadorizada do tórax no COVID-19 se enquadram em três fenótipos diferentes, cada um deles exigindo configurações únicas de ventilação mecânica e estratégias de gerenciamento, que devem ser individualizadas com base nas características clínicas e da tomografia computadorizada (fig. , Fig. S1).

No fenótipo 1, a complacência pulmonar é preservada ou mesmo elevada; A TC do tórax mostra nenhuma ou poucas áreas alveolares a serem recrutadas, mas áreas de alta perfusão (fig. 1, arquivo adicional 1, fig. S1A). Nesses casos, a principal causa de hipoxemia parece não ser a atelectasia, mas sim a distribuição prejudicada da perfusão pulmonar e o shunt. Níveis moderados de PEEP podem, portanto, ser capazes de redistribuir o fluxo sanguíneo pulmonar das áreas pulmonares danificadas para as não danificadas; no entanto, níveis mais altos de PEEP podem prejudicar a função cardíaca, aumentando assim a necessidade de líquidos e drogas vasoconstritoras sem ter efeitos importantes na oxigenação. Volumes correntes> 6 mL / kg também devem ser considerados.

No fenótipo 2, as atelectasias são distribuídas de maneira não homogênea. A PEEP de moderada a alta pode, portanto, ser útil para melhorar o recrutamento pulmonar, bem como o posicionamento lateral ou em prono (Fig. 1, Arquivo Adicional 1, Fig. S1B)

No fenótipo 3, devem ser utilizados princípios gerais aplicados ao manejo da SDRA, incluindo baixo volume corrente (<6 1="" 33="" a="" acordo="" adicional="" arquivo="" com="" de="" e="" fig.="" fio2="" ig.="" kg="" mec="" ml="" nica="" o:p="" o="" peep="" respirat="" ria="" s1c="" tabela="" titula="">


Terapias de resgate
O posicionamento em prono pode ter um papel importante na SDRA grave para redistribuir o fluxo sanguíneo pulmonar, reduzir as atelectasias e melhorar a oxigenação (fig. 2) (Guérin et al., 2013). Em uma meta-análise que incluiu mais de 2000 pacientes com SDRA moderada a grave, a ventilação em prono por pelo menos 12 horas teve um efeito benéfico na mortalidade (cinco ensaios clínicos randomizados; risco relativo 0,74, intervalo de confiança de 95% 0,56 a 0,99); no entanto, nenhum efeito sobre a mortalidade foi detectado quando a ventilação prona foi usada por menos de 12 horas (Sud et al., 2014). Um estudo recente mostrou que a ventilação prona tem sido freqüentemente usada em pacientes com COVID-19 (11,5%) (Yang et al., 2020). No entanto, com base no exposto, não recomendamos o posicionamento em prono de pacientes com COVID-19 com fenótipo 1. A posição prona  deve ser reservada aos fenótipos 2 e 3, para redistribuir o fluxo sanguíneo pulmonar e reduzir as atelectasias.

Em resumo, a recomendação para o uso de posicionamento prono está associado às características da TC do tórax e deve ser individualizada e reavaliada em cada paciente ao longo do tempo. É fundamental que esteja disponível um protocolo para posicionamento prono e que a pronação seja realizado por pessoal treinado especificamente para evitar riscos de infecção ou desconexão acidental do tubo endotraqueal do ventilador (Alhazzani et al., 2020).

O óxido nítrico inalado (NOi) pode teoricamente ter um papel importante como terapia de resgate para melhorar a perfusão pulmonar, mas o efeito do NOi é equilibrado pelo padrão anatômico pulmonar e também pela perfusão regional. As diretrizes recentemente publicadas (Alhazzani et al., 2020) não recomendaram o uso rotineiro de NOi em pacientes com insuficiência respiratória devido a COVID-19. No fenótipo 1, o NOi pode potencialmente melhorar a oxigenação atuando na perfusão pulmonar (Fig. 4), mas não há dados disponíveis nessa população.
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A infusão contínua de agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM) deve ser reservada para pacientes com COVID-19 nos quais a dosagem intermitente pode não ser suficiente, como: pacientes submetidos a posicionamento prono, assincronia persistente do ventilador e pacientes com altas pressões de platô (Alhazzani et al., 2013 )

Manobras de recrutamento (RMs) não são recomendadas rotineiramente em pacientes com COVID-19 [43, 44]. Em uma revisão sistemática e metanálise incluindo 1.423 pacientes, os RMs tradicionais reduziram significativamente a mortalidade, enquanto os RMs de titulação de PEEP incrementais aumentaram a taxa de mortalidade. Pacientes com fenótipo 1 provavelmente não se beneficiarão de RMs, enquanto que nos fenótipos 2 e 3 podem ajudar a melhorar a oxigenação. Quando necessário, os RMs tradicionais, juntamente com níveis mais altos de PEEP, devem ser preferidos aos RMs incrementais baseados em PEEP (Gattinoni et al., 2006).

Finalmente, em pacientes com COVID-19 ventilados mecanicamente com hipoxemia refratária, apesar do tratamento convencional e do posicionamento prono, a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) veno-venosa (VV) pode ser considerada uma opção. No entanto, dada a necessidade de recursos, treinamento e riscos associados, ele deve ser usado apenas como terapia de resgate, em pacientes cuidadosamente selecionados.

Hipercoagulabilidade
Pacientes com COVID-19 frequentemente apresentam estado hipercoagulável. Eventos tromboembólicos, que variam de micro-embolia a embolia pulmonar maciça, são comuns e podem contribuir para insuficiência respiratória, além de precipitar a deterioração clínica (Arquivo Adicional 2, Fig. S2). Em um estudo em pré-publicação [48], foi observada diminuição da contagem de plaquetas, aumento dos níveis de fibrinogênio e dímero D em 1 em cada 5 pacientes, e tempo prolongado de protrombina foi detectado em 62,1%. Nesse contexto, a triagem precoce da coagulação, o ecocardiograma e a angiografia pulmonar por TC podem fornecer informações importantes, principalmente em casos mais graves com deterioração respiratória ou hemodinâmica súbita. Em um recente estudo retrospectivo de 165 pacientes com COVID-19 [49], o dímero D e o fibrinogênio se correlacionaram linearmente com o escore de imagem da TC e mudaram dinamicamente de acordo com a progressão da doença. Portanto, embora não haja literatura sobre esse tópico específico, deve-se considerar um monitoramento rigoroso e anticoagulação precoce para mitigar os danos de vários órgãos no COVID-19 grave.

Manejo hemodinâmico
Alterações na pressão pleural (Ppl) e pressão transpulmonar podem ser prejudiciais à hemodinâmica. O aumento de Ppl após a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas tem o efeito de diminuir a pós-carga do ventrículo esquerdo e a pressão arterial. É importante notar que, se a Ppl exceder a pressão venosa pulmonar, as condições da Zona 2 de West se agravam  devido ao colapso microvascular; da mesma forma, se Ppl e a pressão intersticial superarem a pressão da artéria pulmonar, o fluxo sanguíneo pulmonar é obstruído (zona 1de West ). Em ambas as condições, a pressão alveolar representa o driver que aumenta a pós-carga do ventrículo direito (Vieillard-Baron et al., 2016).
Durante a ventilação mecânica controlada, a PEEP aumenta a resistência vascular pulmonar e a Ppl, influenciando assim a pressão alveolar média (que pode ser clinicamente aproximada da pressão média das vias aéreas). Também pode ser influenciado por ciclos ativos mais longos e por driving pressures maiores (Vieillard-Baron et al., 2016). A pressão arterial média alta pode aumentar as condições da zona 2 de West, aumentando o espaço morto e a fração de derivação. Em alguns casos, pressões elevadas do lado direito podem superdistender o ventrículo direito, causando rigidez do ventrículo esquerdo de maneira interdependente. Essa condição precisa ser avaliada por alterações na saturação venosa de oxigênio (SvO2) e saturação arterial (SaO2) (Vieillard-Baron et al., 2016).

Lesão cardíaca
A lesão cardíaca é comum após COVID-19, ocorrendo em 20-30% dos casos. É anunciado por níveis aumentados de troponina e NT-proBNP e está associado a um desfecho ruim (Guo et al., 2020). Pacientes com histórico de doenças cardiovasculares, como hipertensão ou diabetes, apresentam maior risco. Sugerimos monitoração rigorosa da função cardíaca e ecocardiografia seriada em todos os pacientes com COVID-19.

Sepse
Embora na maioria dos casos os pacientes com COVID-19 apresentem pneumonia viral isolada, o choque séptico pode ocorrer e deve ser prontamente reconhecido e tratado. Se forem necessários fluidos, os cristaloides isosmóticos são preferíveis aos colóides; a albumina pode ser considerada como um fluido de reanimação; deve-se adotar um controle conservador de fluidos e, se necessário, administrar vasopressores para melhorar a microcirculação, titulada para uma pressão arterial média alvo de 65 mmHg com lactato ≥2 mmol / L. Antibióticos empíricos direcionados a qualquer potencial suspeita de superinfecção bacteriana devem ser administrados o mais rápido possível. Corticosteróides sistêmicos são controversos na SDRA grave; A metilprednisolona pode ser usada conforme apropriado para pacientes com progressão rápida da doença ou doença grave. De acordo com a gravidade, 40 a 80 mg de metilprednisolona por dia podem ser considerados e a dose diária total não deve exceder 2 mg / kg. Em um estudo recente (Wu et al., 2020), a terapia com metilprednisolona diminuiu o risco de morte em pacientes com insuficiência respiratória COVID-19. No entanto, devido à falta de evidências, o uso rotineiro de corticosteróides deve ser evitado. Cursos curtos (3 a 5 dias) podem ser considerados de acordo com o estado clínico e a imagem torácica [23]. Os corticosteróides podem ser especialmente úteis em pacientes com uma resposta inflamatória aumentada; portanto, os níveis de PCR e interleucina (IL) -6 devem ser considerados ao decidir se deve iniciar o uso de esteróides nesses pacientes.
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Conclusões
A nova síndrome respiratória aguda grave causada pela SARS-CoV-2 progride incrivelmente rápido e está associada a altas taxas de mortalidade. Embora o padrão pulmonar de pacientes críticos com COVID-19 tenha sido definido como SDRA, nem sempre representa ou se assemelha a SDRA. As características da tomografia computadorizada do tórax diferem entre os pacientes, estabelecendo fenótipos distintos; com o tempo, elas podem orientar as configurações de terapia e ventilador. Estudos adicionais são necessários para fornecer informações adicionais sobre o manejo respiratório de pacientes com COVID-19 grave.