segunda-feira, 24 de agosto de 2020

Crioterapia - Efeitos fisiológicos

 Introdução

A crioterapia é uma das modalidades terapêuticas mais populares para o tratamento de lesões de tecidos moles. Se não me falha a memória, o gelo foi um dos primeiros recursos terapêuticos que aprendi na faculdade de fisioterapia. Trata-se de uma técnica relativamente segura, não invasiva e de baixo custo para o manejo da inflamação aguda em lesões musculoesqueléticas.
O mecanismo de ação da crioterapia é multimodal, isto é: ela age por meio de diferentes mecanismos simultâneos. Para compreender esses mecanismos, precisamos relembrar como o nosso corpo se recupera de uma lesão tecidual.
Logo após uma lesão tecidual, o corpo desencadeia uma resposta inflamatória local com o objetivo de promover a cicatrização e a regeneração tecidual. Essa resposta inflamatória caracteriza-se pela dilatação dos vasos sanguíneos locais, aumentando a perfusão na área traumatizada e aumento da permeabilidade capilar, com conseqüente extravasamento de fluido e células de defesa para a área da lesão. Assim, a inflamação consiste no primeiro estágio da cicatrização, sendo essencial para o reparo do tecido.
Nesse contexto é importante destacar que o objetivo da crioterapia não é impedir a resposta inflamatória, mas sim controlar esse processo a fim de evitar que ele se torne exarcebado e contínuo. Os efeitos fisiológicos do gelo começam em torno de 15 minutos depois de iniciada a aplicação, podendo durar até 30 minutos após esta ser encerrada.

EFEITOS FISIOLÓGICOS DA CRIOTERAPIA

[1] Reduzir o fluxo sanguíneo para os tecidos.
A aplicação de frio estimula os vasos sanguíneos superficiais que respondem com uma rápida vasoconstricção e diminuição da circulação local na pele. O plexo venoso cutâneo é formado por vasos cujas paredes são inervadas por fibras nervosas simpáticas secretoras de norepinefrina, com grande capacidade de contração e dilatação e que regulam o fluxo sanguíneo dentro do plexo. A variação da temperatura desencadeia uma série de reflexos levando a uma reduçlção do calibre da microcirculação,       
O Sistema Nervoso Autonômico Simpático (SNAS) regula o tônus dos vasos sanguíneos. A diminuição da temperatura da pele e do músculo ativa um reflexo vasoconstritor mediado pelo SNAS, resultando em uma rápida vasoconstricção. Conseqüentemente a permeabilidade vascular e o fluxo sanguíneo são reduzidos para os tecidos resfriados.
Essa redução do fluxo sanguíneo local tem um efeito positivo em uma lesão em fase aguda, pois reduz o edema e retarda a liberação de mediadores inflamatórios (por exemplo, leucócitos), reduzindo assim a inflamação da área afetada.

[2] Reduz o edema inflamatório 
O edema inflamatório é resultado do extravasamento de fluido, proteínas e células para o interstício, decorrente do aumento da permeabilidade dos vasos sanguíneos na área lesionada. O aumento do edema prejudica o fluxo vascular na região, bloqueando a rede linfática, o que promove mais obstrução da perfusão, piorando o processo e resultando na expansão do tecido e aumento da pressão tissular. Assim a oxigenação tissular é prejudicada, causando morte celular, dor, limitação do movimento e atraso na cicatrização.
Ao se reduzir a temperatura do tecido, a vasoconstricção associada à redução da permeabilidade capilar e conseqüente redução do sangramento diminui o extravasamento de líquido e células para o interstício, controlando a pressão oncótica local e, conseqüentemente, a formação do edema. Ademais, a diminuição do metabolismo celular reduz a morte celular reduz a morte celular e por conseqüência a liberação de fragmentos decorrentes da destruição dessas células para o tecido danificado, reduzindo a quantidade de proteínas no espaço extravascular e a pressão oncótica, que é uma das mais importantes causas de edema.     . 

[3] Reduz o metabolismo 
A redução do metabolismo celular é considerada o efeito mais importante da crioterapia no tratamento imediato de lesões agudas, visto que ao reduzir o metabolismo local, reduz-se também a demanda de oxigênio. Esse estado de “hibernação celular” é essencial para evitar o agravamento do dano tecidual, e possibilita às células próximas à área traumatizada sobreviver por mais tempo em um ambiente pobre em oxigênio.

[4] Produz um efeito anestésico local
A dor relacionada à inflamação deve-se ao estímulo das terminações nervosas por mediadores químicos. Além disso o edema comprime as terminações sensitivas aumentando a intensidade da dor.
A queda na temperatura diminui a velocidade de condução nervosa das fibras A-Delta e C, induzindo um efeito anestésico local, diminuindo a sensibilidade das terminações nervosas livres, aumentando os limiares de disparo dos nervos e diminuindo a atividade sináptica. Esses efeitos neurais aumentam o limiar de dor do paciente e podem diminuir a necessidade de intervenções farmacológicas, como narcóticos ou anestésicos locais.

PRECAUÇÕES
A crioterapia, se usada de maneira inadequada, pode colocar os pacientes em risco de lesões locais, como ulcerações por frio. As complicações comumente relatadas da terapia fria incluem intolerância / dor e queimaduras pelo frio. Casos de neuropraxia de nervos superficiais foram relatados após a aplicação de gelo, mas essa lesão nervosa é temporária em quase todos os casos. A crioterapia deve ser usada com cautela em pacientes com hipertensão, deficiência mental ou diminuição da sensibilidade térmica. A terapia de frio não deve ser usada em pacientes com hipersensibilidade ao frio, doença de Raynaud, ou em áreas de comprometimento vascular.


REFERÊNCIAS (basta clicar na referência para ser direcionado ao artigo):




domingo, 2 de agosto de 2020

SÍNDROME INFLAMATÓRIA MULTISSISTÊMICA PEDIÁTRICA - MIS-C (SÍNDROME ASSOCIADA TEMPORALMENTE AO COVID-19)

Olá Fisionautas.

Trago uma postagem informativa sobre a Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica, um quadro ainda pouco conhecido que afeta crianças e parece estar associado a uma infecção prévia pelo SARS-CoV-2. Como de costume, o texto desta postagem é fruto de uma busca em periódicos e em sites oficiais da OMS em busca de informações confiáveis. As referências estão listadas ao final da postagem.  

O que é síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (MIS-C)?
No final do mês de abril, a Sociedade de Pediatria do Reino Unido emitiu um alerta reportando a identificação de uma nova apresentação clínica em crianças e adolescentes, possivelmente associada com a COVID-19. Após o alerta do Reino Unido, outros países (Espanha, França e Estados Unidos da América) também identificaram a ocorrência de casos de síndrome inflamatória multissistêmica em crianças e adolescentes. Para definição de caso como sendo MISC-C é necessário a confirmação da infecção pelo SARS-CoV-2, soroconversão ou exposição à COVID-19 nas últimas quatro semanas antes do início dos sintomas.

Esses relatórios descrevem grupos de crianças e adolescentes com quadro inflamatório multissistêmico, com algumas características semelhantes às da doença de Kawasaki e da síndrome do choque tóxico e que necessitaram de admissão em unidades de terapia intensiva. 

A maioria das crianças com infecção por SARS-CoV-2 apresentam formas assintomáticas, leves ou moderadas da doença (mas por favor, não confunda isso com imunidade!). Crianças e adolescentes menores de 18 anos representaram apenas 1,7% dos casos  de COVID-19 reportados nos EUA, 1% na Holanda e 2% de uma grande coorte observacional no Reino Unido. Estudos de vários países confirmaram que doenças graves e morte por COVID-19 em crianças são eventos raros.

Mesmo sendo rara, essa condição vem chamando a atenção de autoridades por dois motivos principais:

[1] Embora tenham sintomas leves ou permaneçam assintomáticas, crianças podem transmitir COVID-19, e esse fato não pode ser menosprezado no planejamento da retomada das atividades econômicas (embora nossos governantes prefiram negar esse fato por irresponsabilidade ou pelo simples fato de serem bestas quadradas).

[2] Segundo motivo: nos últimos dois meses foram identificadas crianças que desenvolveram uma resposta inflamatória sistêmica significativa; uma condição séria na qual algumas partes do corpo - como coração, vasos sanguíneos, rins, sistema digestivo, cérebro, pele ou olhos - ficam inflamadas. A inflamação geralmente inclui inchaço, geralmente com vermelhidão e dor.

O QUE SE SABE: 
Na primeira série de casos publicada  sobre a síndrome inflamatória multissistêmica, foram relatados oito pacientes com idades entre 4 e 17 anos. Os sintomas relatados foram febre alta e persistente (38-40°C), exantemas de apresentações variadas, conjuntivite não purulenta, edema de mãos e pés, dor abdominal vômitos e diarreia. Todos apresentavam doença grave e multissistêmica e evoluíram para choque (com hipotensão arterial e taquicardia), principalmente cardiogênico e com elevações de enzimas miocárdicas (troponina e pró-BNP). Muitos deles foram refratários à administração de volume e necessitaram de drogas vasoativas (noradrenalina e milrinona) para estabilização hemodinâmica. 
Um aspecto interessante foi que, apesar da maior parte dos pacientes não apresentarem manifestações respiratórias relevantes, houve a necessidade de ventilação mecânica em sete dos oito pacientes. Eles também tiveram derrames pleural e pericárdico, assim como ascite, sugerindo comprometimento inflamatório sistêmico de serosas. Todas as crianças apresentavam anticorpos detectáveis, reforçando o conceito de que se trata de uma síndrome pós-infecciosa.

Uma publicação de Verdoni et al. descreveu 10 casos de uma doença do tipo Kawasaki em Bergamo, Itália, no auge da pandemia no país (18 de fevereiro a 20 de abril de 2020). Vale a pena destacar que Bergamo foi a cidade com a maior taxa de infecções e mortes na Itália.
Mas voltando ao assunto: neste trabalho o autor avaliou retrospectivamente todos os pacientes diagnosticados com uma doença do tipo Kawasaki nos últimos 5 anos, que foram divididos em grupo 1 (desenvolveram Kawasaki antes do início da epidemia) ou grupo 2 (Kawasaki após o início da epidemia). No grupo 1 foram incluídos 19 pacientes e no grupo 2 foram 10 pacientes. Entre os achados que diferenciam os dois grupos, um de importância foi a proporção mais elevada de choque no grupo pós-início da pandemia, com cinco das dez crianças apresentando hipotensão, necessitando de ressuscitação fluídica e 20% da amostra necessitou de suporte inotrópico. Em relação à elucidação diagnóstica no grupo incluído após o início da pandemia, duas das dez crianças tiveram um swab de PCR para coronavírus 2 (SARS-CoV-2) positivo com síndrome respiratória aguda grave e oito de 10 tiveram teste sorológico para SARS-CoV-2 positivo.

SINAIS DE ALERTA 
Os sinais de alerta são sugeridos para o reconhecimento do caso suspeito da síndrome inflamatória multissistêmica em crianças e adolescentes provavelmente associada à COVID-19 são: 
[1] Paciente que apresente febre persistente,
[2] Marcadores laboratoriais de atividade inflamatória: neutrofilia, linfopenia; elevações de PCR, velocidade de hemossedimentação (VHS), D-dímero, ferritina, desidrogenase lática (DHL), IL-6, procalcitonina.
[3] Evidência de disfunção única ou de múltiplos órgãos (choque, comprometimento cardíaco, respiratório, renal, gastrointestinal e/ou neurológico), com outras características clínicas e laboratoriais. Podem ser incluídas tanto as crianças ou adolescentes que preenchem total ou parcialmente os critérios para síndrome de Kawasaki. 
Naturalmente, se exclui quaisquer outras causas infecciosas, tais como: sepse bacteriana, síndrome do choque tóxico estafilocócico ou estreptocócico, infecções associadas com miocardite. A detecção de SARS-CoV-2 não é obrigatória, sendo mais frequente a identificação de anticorpos


REFERÊNCIAS: