sábado, 26 de setembro de 2020

Baqueteamento digital. O que toda(o) fisioterapeuta deve saber

INTRODUÇÃO
O baqueteamento, ou hipocratismo digital, foi descrito pela primeira vez por Hipócrates no ano 460 A.C. É um dos sinais clínicos mais antigos, tendo sido associado por Hipócrates à uma doença pulmonar incapacitante (provavelmente um caso de enfisema pulmonar). 
O termo Hipocratismo digital é utilizado por autores de língua latina, em inglês os autores utilizam o termo “dedos em clava” (“finger clubbing”) enquanto os de língua germânica empregam o termo “baqueteamento digital” (“Trömmelshlagelfinger”). Outras sinonímias incluem acropaquia, unhas em bico de papagaio, dedos hipocráticos e unhas em vidro de relógio. 
O baqueteamento digital é um sinal clínico valioso, pois pode representar a primeira pista de um distúrbio sistêmico grave que, o qual se tratado precocemente, pode ser curável. 
O hipocratismo digital pode ser idiopático, adquirido ou hereditário. A fibrose cística, a bronquiectasia e o empiema são as causas pulmonares mais comuns de baqueteamento digital adquirido em crianças. Também é visto com pouca freqüência na vasculite alérgica extrínseca, malformações arteriovenosas pulmonares, bronquiolite obliterante, sarcoidose e na asma crônica. Um distúrbio sistêmico de ossos, articulações e tecidos moles conhecido como osteoartropatia hipertrófica também pode resultar em baqueteamento digital.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Clinicamente, o hipocratismo digital é caracterizado por hipertrofia das falanges distais dos quirodáctilos associada a um aumento da convexidade do leito ungueal (unhas em vidro de relógio). 
Na grande maioria das vezes, o baqueteamento é indolor, simétrico, bilateral e acomete mãos e pés, porém alguns pacientes podem exibir baqueteamento digital unilateral (por exemplo, em casos de aneurisma da artéria axilar e malformações arteriovenosas braquiais). 
Como mencionado anteriormente, pode ser a primeira manifestação de uma doença sistêmica, em especial, doenças pulmonares (por exemplo, malignidade, pneumonia, bronquiectasia, enfisema) ou, com menos frequência, doença cardiovascular (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, cardíacos congênitos, mixoma atrial) ou doença gastrointestinal (por exemplo, colite ulcerativa, cirrose biliar primária). 

PATOGÊNESE
Embora sua patogênese ainda não seja plenamente conhecida. Acredita-se que o aumento do tecido conjuntivo sob o leito ungueal é causado pela presença de substâncias vasoativas que são ativadas devido à hipóxia e/ou devido a doenças inflamatórias crônicas.
Histologicamente, na extremidade dos dedos com hipocratismo digital ocorre um edema intersticial linfoplasmocitário. Estudos sugerem que o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) induz a hiperplasia vascular, edema e proliferação de fibroblastos ou osteoblastos em nível periférico nas unhas.
O VEGF é derivado das plaquetas, e é estimulado pela hipóxia e também é produzido em diversas neoplasias malignas e distúrbios que afetam a circulação. Nas afecções cardíacas, nas quais ocorre shunt extrapulmonar de sangue (por exemplo, cardiopatia cianótica), grandes fragmentos de megacariócitos passam a ter acesso à circulação sistêmica e afetam locais distais, como as unhas. Aqui, esses fragmentos liberam fatores de crescimento, incluindo o VEGF.
Estas alterações empurram a base da unha para cima, com consequente alteração do ângulo de implantação da unha e hipertrofia da extremidade dos dedos, que adquire o aspecto de uma “baqueta de tambor” (daí o termo “baqueteamento digital”). Importante destacar que o baqueteamento digital também pode ocorrer isoladamente (por exemplo, baqueteamento digital familiar, como um caráter autossômico dominante).

Sinal de Schamroth
O sinal de Schamroth ou teste da janela de Schamroth é um método muito prático para identificar o baqueteamento digital. Para a realização desse teste basta solicitar ao paciente que faça a oposição das faces dorsais das falanges distais dos quirodáctilos. Em condições normais, nota-se uma pequena figura de losango ou diamante logo acima das unhas. Esta figura não existe quando há o baqueteamento.


Essa manobra simples diferencia prontamente o baqueteamento verdadeiro das condições de pseudo-baqueteamento. 

O ângulo de Lovibond (Sinal do perfil) 
O ângulo de Lovibond, também chamado sinal do perfil, foi descrito pela primeira vez em 1939 por Lovibond, ao constatar que num indivíduo normal o ângulo de implantação da unha na cutícula é menor ou igual a 160º, enquanto nos casos de hipocratismo digital, devido a proliferação de tecido sob a lâmina ungueal, esse ângulo freqüentemente excede 180º. O nome “sinal do perfil” deve-se simplesmente ao fato de que para a mensuração desse ângulo, o dedo da mão precisa ser observado de lado. Conforme o baqueteamento avança, o perfil da ponta do dedo torna-se mais bulboso.

Sinal da unha flutuante

O sinal da "unha flutuante" (em ingês "floating nail sign) é demonstrado aplicando pressão no ponto indicado como a raiz da lâmina ungueal. Normalmente, a pressão ali não produz movimento. Com baqueteamento digital, é possível sentir como se a unha afundasse em direção ao osso.
Normalmente, a raiz da lâmina ungueal apóia-se contra a falange distal; nessa situação, se aplicarmos pressão na raiz da unha, não se produz nenhum movimento. No entanto, com o baqueteamento digital, a raiz é separada do osso por tecido conjuntivo e edema; a pressão sobre a lâmina ungueal move-a em direção ao osso. A base da unha torna-se esponjosa e elástica, e a unha parece estar flutuando em uma almofada. 


Evolução do baqueteamento digital
Foi demonstrado que o baqueteamento evolui em diferentes estágios, e esses estágios foram divididos em cinco graus:

Grau I - aumento e flutuação do leito ungueal - A primeira manifestação reconhecível de baqueteamento digital é o amolecimento e aumento da espessura do leito ungueal, o que resulta em uma sensação esponjosa à palpação.

Grau II - perda do ângulo natural de 15° entre a unha e a cutícula - O amolecimento é seguido por um aumento do ângulo hiponíquico,

Grau III - acentuação da convexidade do leito ungueal - ocorre o aumento do ângulo normal de 160 ° entre o leito ungueal e a prega ungueal, resultando em convexidade à medida que as unhas crescem.

Grau IV - aparência de baqueta da extremidade digital - Eventualmente, a profundidade da falange distal aumenta e a articulação interfalangeana distal pode se tornar hiperextensível. Nesta fase, o dedo desenvolve uma aparência de baqueta.

Grau V - aumento da extremidade com espessamento da falange distal e estriações longitudinais na unha. - Eventualmente, a unha parece brilhante e a profundidade da falange distal aumenta e a unha desenvolve estrias longitudinais..

Embora existam diferentes graus de baqueteamento digital, esses graus não tem correlação com a agressividade da doença que está causando o baqueteamento digital.

O baqueteamento digital não é apenas um indicador importante de doença pulmonar, mas também pode refletir a progressão ou resolução do processo causal. Abscesso pulmonar e empiema podem causar baqueteamento digital ao longo de apenas algumas semanas. Nesse caso, o baqueteamento digital será resolvido se o tratamento eficaz for instituído antes que as alterações do tecido conjuntivo se fixem. Curiosamente, mesmo o baqueteamento digital de longa data parece se resolver em pacientes após transplante de coração e pulmão com sucesso. Em pacientes com fibrose cística, a progressão do baqueteamento digital sugere um controle subótimo das infecções torácicas.

Dessa forma, é útil ao fisioterapeuta quantificar o grau de baqueteamento digital. Aliás, esse registro é facílimo de ser feito com o uso de aplicativos para a mensuração de ângulos (certamente você encontrará diversos desses aplicativos gratuitos).



REFERÊNCIAS:

domingo, 20 de setembro de 2020

Sistema de Bandeiras e Fisioterapia.

Fisioterapeutas são profissionais de primeiro contato (provavelmente você já leu isso antes em algum lugar). Isso significa que podemos exercer nossa profissão de forma autônoma e independente, podendo atender um paciente/cliente a partir de sua demanda direta, ou seja, sem precisar de encaminhamento de nenhum outro profissional.

Porém, com grandes poderes vêm grandes responsabilidades (provavelmente você também já leu isso antes em algum lugar). Pelo fato de podermos ser o primeiro contato para o tratamento de saúde, precisamos ser capazes de reconhecer uma doença sistêmica mascarada como disfunção neuromusculoesquelética.

Fisioterapeutas precisam redobrar a atenção na avaliação da condição clínica geral, em especial de pacientes que buscam a fisioterapia sem encaminhamento de outro profissional, principalmente porque alguns sinais e sintomas de patologias graves podem ser difíceis ou mesmo impossíveis de serem reconhecidos até que a doença tenha progredido.

Mas não precisa entrar em pânico! Felizmente existe o sistema de bandeiras, o qual nos ajuda a identificar sinais e sintomas de algo mais grave. Mas se por acaso você nunca ouviu falar no sistema de bandeiras, não tem problema, continue lendo e aproveite a viagem.


O que é o sistema de bandeiras?

Uma bandeira é basicamente um sinalizador, sua função é chamar a atenção. Apesar de muitas diretrizes de fisioterapia fazerem referência às bandeiras vermelhas, é importante saber que na área da saúde existem ao todo 5 cores de bandeiras: Vermelha, laranja, amarela, azul e preta. Essas bandeiras podem ser divididas em duas categorias distintas: bandeira clínica (vermelha) e bandeiras psicossociais (amarela, laranja, azul e preta).

Como mencionado anteriormente, muitos fisioterapeutas já estão familiarizados com as bandeiras vermelhas, mas não com as bandeiras psicossociais. As bandeiras da categoria psicossocial ajudam a identificar fatores emocionais, comportamentais e ocupacionais que podem favorecer o desenvolvimento de deficiência crônica.

Importante destacar que as bandeiras não são testes diagnósticos. Como mencionado anteriormente, sua função é sinalizar a existência de fatores que podem afetar o processo de recuperação e o retorno ao trabalho.

Embora as cores sejam as mesmas para todas as categorias da área da saúde, cada profissão possui sua lista própria de itens/atributos específicos para cada bandeira, e por motivos óbvios, nesta postagem irei me concentrar apenas nos itens de interesse para a fisioterapia.


O que são bandeiras vermelhas?
Bandeiras vermelhas são sinais de alerta identificados na anamnese e/ou no exame físico que levantam a suspeita de condições potencialmente graves. Existem certos sinais e sintomas que, quando observados no exame ou na história de um paciente, nos alertam para o fato de que algo pode estar muito errado.

Uma bandeira vermelha, portanto, pode indicar uma possível patologia grave, como condições inflamatórias ou neurológicas, problemas circulatórios, infecções, tumores ou doenças sistêmicas.

Se houver suspeita de uma bandeira vermelha, isso pode exigir investigação adicional urgente, mudanças no plano de tratamento, encaminhamento médico, ou mesmo encaminhamento imediato para atendimento em serviço de emergência.



O que são bandeiras amarelas?
Bandeira amarela é um indicador de barreiras psicológicas relacionadas a atitudes, crenças, emoções, comportamentos e família. Essas barreiras podem afetar a maneira como o paciente/cliente gerencia sua situação de saúde.

As bandeiras amarelas podem ser identificadas na história ou ao longo dos atendimentos de fisioterapia e detectar sua presença pode influenciar as decisões de manejo, incluindo o encaminhamento para avaliação por um profissional da área de saúde mental, como psiquiatra ou psicólogo.

Alguns comportamentos e atitutes que podem ser classificados como bandeiras amarelas incluem:

Pensamentos negativos e catastróficos frequentes: Pensamentos catastróficos são aqueles que imaginam eventos futuros terríveis que tenham a ver com sua família, seus planos, seu trabalho, suas economias, entre outros.

Considerar experiências dolorosas insuportáveis: Talvez essa condição seja mais reconhecida na fisioterapia pelo termo “cinesiofobia”. Em poucas palavras, trata-se do medo excessivo e debilitante que surge ao se realizar qualquer movimento, devido a uma sensação de vulnerabilidade para uma lesão dolorosa ou medo de que o movimento venha a lhe causar uma nova lesão.

Relatar dor extrema desproporcional à condição: Talvez de todos os sinais esse seja o mais desafiador, pois pode ser também interpretado como uma bandeira vermelha. Como ter certeza de que a dor é realmente desproporcional e não um sintoma de algo mais grave?

Esperar que outras pessoas ou intervenções resolvam os problemas (ser passivo no processo): Esta é atitude, particularmente prejudicial para o bom andamento dos atendimentos de fisioterapia. Muitas vezes o tratamento efetivo de condições neuromusculoesqueléticas envolvem mudanças na dinâmica do dia a dia (como por exemplo ter o compromisso de fazer em casa os exercícios terapêuticos precritos), envolve também atenção quanto a posturas e/ou hábitos. Um ou dois atendimentos de uma hora são inúteis se durante o resto da semana o paciente não mudar alguns hábitos.

Consultas a vários profissionais para obter ajuda sem melhora:. Essa prática é mais conhecida como “Doctor Shopping”. Trata-se da busca de diferentes profissionais para o tratamento de uma mesma doença ou condição. Provavelmente você já atendeu alguém que faz “doctor shopping” (eu já, e várias vezes). Para ficar mais fácil de reconhecer, vou fazer uma representação caricata: Sabe aquele paciente/cliente que chega até você e já no primeiro atendimento faz questão de enaltecer suas habilidades com frases do tipo “você é minha última esperança”, “só você pode me ajudar”, “Só dependo de você”? Além disso, durante a anamnese, você descobre que essa pessoa já passou por quase todas as clínicas da cidade, que teve consulta com os melhores profissionais (claro, incluindo você!), mas que apesar disso não foram capazes de aliviar o sofrimento do paciente/cliente? Estranho, não é? Por isso que esse tipo de coisa deve ser sinalizada com uma bandeira amarela bem grande e se possível com alguns holofotes amarelos também.

Além desses comportamentos, alguns outros sinais também sugerem bandeiras amarelas com potencial de atrapalhar a recuperação dos pacientes, tais como preocupação excessiva com a saúde, ansiedade e angústia exagerada e mudanças de comportamento/humor.

O que são bandeiras laranjas? 
Recentemente, bandeiras laranja foram adicionadas às bandeiras clínicas. Elas indicam a presença de psicopatologia, ou seja, problemas psicológicos e de saúde mental mais graves do que os indicados pelas bandeiras amarelas, alertando para problemas graves de natureza psiquiátrica.

De modo geral, podemos considerar que bandeiras laranjas representam o equivalente a bandeiras vermelhas para problemas de saúde mental e incluem níveis excessivamente altos de sofrimento, transtornos de personalidade importantes, transtornos de estresse pós-traumático, abuso / vícios de drogas e álcool ou depressão clínica.

É importante ressaltar que isso não significa que o problema físico desses pacientes/clientes deva ser deixado sem tratamento de fisioterapia durante o acompanhamento de saúde mental.

O que são bandeiras azuis?
Sinalizadores azuis são fatores de risco psicossociais relacionados ao trabalho. Podem ser compreendidos como as percepções do indivíduo sobre fatores relacionados ao local de trabalho e ao trabalho propriamente dito. Fatores como insatisfação no trabalho, preocupação se o indivíduo será capaz de atender às demandas do trabalho, relacionamentos ruins com colegas ou supervisores podem ter impacto sobre a sensação de bem estar no trabalho e, consequentemente, impactar a saúde do indivíduo.

Além de todos esses fatores, existe também uma sobreposição com as bandeiras amarelas a partir do momento em que o paciente/cliente passa a referir crenças limitantes sobre dor e trabalho: Podemos identificar esse fator ao longo dos atendimentos de fisioterapia. Quando o paciente/cliente referir crenças do tipo "se eu voltar ao trabalho, minha dor vai piorar".

Essas condições no local de trabalho precisam ser questionadas nos atendimentos de fisioterapia pois podem impactar diretamente no número de atendimentos e no sucesso da reabilitação.

O que são bandeiras pretas? 
As bandeiras pretas também abordam questões ocupacionais e, embora haja alguma sobreposição entre as bandeiras azul e preta, elas podem ser identificadas principalmente pelo fato de que as bandeiras pretas estão relacionadas a fatores do ambiente de trabalho que estão fora do controle imediato do paciente. Bandeiras pretas incluem conflito interpessoal no ambiente de trabalho, trabalho pesado com poucas oportunidades para modificar as funções, políticas da empresa inadequada em torno da gestão de ausências por doença e retorno ao trabalho (ex: Empresa não dispensa o funcionário para os atendimentos de fisioterapia.


REFERÊNCIAS